【EAU2021】单一扩张 | 尿道狭窄诊断治疗指南（5）

扩张可以在治疗室中，使用局部浸润麻醉下进行，无需复杂的要求。

随着扩张，狭窄部位的尿道粘膜被拉伸，疤痕被破坏。这与DVIU时狭窄处的切开不同。然而，两种治疗方法使用相同的原理来实现尿道的开放：狭窄部位的尿道粘膜破裂，其上皮再生应比伤口收缩发生得更快。

当扩张器用于扩张球部尿道狭窄时，需要有一定的经验来避免狭窄处的尿道的意外穿孔。为了降低伴有强行试探性的盲目扩张的风险(特别是假道、自发性穿孔、尿道出血)，已经开发并评估了其他方法，这些方法都是可视控制的：

● 内镜/荧光镜下导丝放置和用Amplatz肾扩张器进行渐进扩张；

● 内镜/荧光镜下导丝放置和球囊扩张；

● 内镜/荧光镜下导丝放置和S形弯曲同轴扩张器。

虽然没有盲法扩张和可视控制扩张的直接比较研究，但几项研究报告了视觉控制扩张的低并发症发生率。短期随访的复发率在7.7-64.5%（表格6.4）。Chhabra等人将局灶性/短性(< 1.5厘米)狭窄和球部尿道狭窄做为有利结果的预测因素。

表格6.4：视觉控制扩张的结果

DVIU =直视内尿道切开术；FU =随访；ISD =间歇性自我扩张；mo =月；N =患者人数；NA =不适用；NR =未报告；UTI =尿路感染；yr =年。

一份系统综述仅确定了一项前瞻性随机对照研究（Randomized controlled trial,RCT），将扩张术与DVIU进行比较，但未发现任何差异。在一项小型回顾性队列研究中(n=56)，球囊扩张和DVIU的三年无狭窄复发生存率分别为35.5%和28%(p = 0.21)。

目前，没有证据支持扩张优于DVIU的说法(反之亦然)，因此，单一扩张的适应症与DVIU相同。

应避免具有治疗目的的重复性扩张/DVIU(也见第6.2.1.1.3.6节，先前的干预措施)，因为这样的做法不能保证长期的无复发，还增加了狭窄长度和复杂性的风险以及延长尿道成形术的时间(尿道成形术具有更好的通畅程度)。

已经开发和评估了几种策略，这些策略可以防止伤口收缩、提高无狭窄率、延长扩张术或DVIU后狭窄复发的时间。

值得注意的是，这些策略倾向于稳定狭窄结构，而不是保持患者无狭窄状态，报告的结果应在这方面得到理解。

一项系统综述报告了六项随机和准随机试验，将ISD与非ISD进行比较，随访时间为8至24个月。接受ISD治疗的患者狭窄复发率(85/197，43%)低于未接受ISD治疗的患者(128/207，62%)(RR:0.70[0.48-1.00]；p=0.05)。这份综述存在显著的异质性，纳入研究的质量非常低，这导致作者得出不确定性的结论。这份综述还报道，ISD和非ISD之间的不良事件发生率没有显著差异(RR:0.60[0.11-3.26]；p=0.56)。一项包含48名患者的试验发现，6个月与12个月的持续ISD之间没有显著差异(RR:0.67 [0.12-3.64])，另一项试验(n=59)发现，使用低摩擦亲水导管与使用聚氯乙烯导管之间没有显著差异(RR:0.32 [0.07-1.40])。在这份2014年的系统性综述发表后，还有其他研究已经发表。Chhabra等人报告称，扩张后符合ISD的患者比不符合的患者需要再次干预的比例低，分别为12.3%和20.5%(p = 0.2)。经过平均25个月的随访后，Greenwell等人发现，13/31 (42%)实施ISD的患者和47/95 (49%)未实施ISD的患者需要进行后续干预(p=0.46)。在需要后续干预的患者中，接受ISD治疗的患者再次手术的次数低于未接受治疗的患者(2.6 vs. 3.4)。两组均未报告重大并发症。

ISD在稳定狭窄方面的潜在益处必须与缺点相平衡。常见的并发症是尿道出血(7.1%)和UTI/附睾炎(4.7%-18.1%)。一项多中心前瞻性研究(n=85)报告称，分别有35%和26%的患者在导管插入中出现中度、重度困难，分别有32%和17%的患者在进行ISD时出现中度、重度疼痛。这对生活质量有严重影响，分别有32%和55%的患者生活质量被评为中等和差。较小的年龄被认为是生活质量差的预测因素，近端狭窄部位(后尿道和球部)的患者生活质量受损更严重。在一项对286名接受ISD的患者(年龄主要在60岁以上)的研究中，20%的ISD患者出现了并发症，33%的患者每年至少有一次感染。经过平均58个月的随访，67%的患者仍继续接受ISD治疗。Khan等人报道了随机分配到ISD组的30名(26.7%)男性中的8名“中途退出的人”。在这八名“中途退出的人”中，两人无法进行ISD，一人因疼痛而停止ISD。

如上所述，重复扩张(包括ISD)增加了狭窄的复杂性并延迟了尿道成形术的时间。

为了延缓狭窄部位的伤口收缩，尿道内皮质类固醇(作为导管润滑剂)已用于改善ISD结果。2014年，一份系统综述总结了三项前瞻性随机对照试验，比较了ISD和局部类固醇(曲安奈德)软膏联合运用与无局部类固醇软膏使用的ISD。这三项研究包括67名接受局部类固醇治疗和68名不接受类固醇治疗的患者，随访时间为12至36个月。类固醇组有15例复发(22.4%)，对照组有25例复发(36.7%)(OR:0.51；95 CI:0.24-1.10；p=0.09)。类固醇组的复发时间比对照组更长(加权均数差= 0.29[0.08-1.00]；p=0.05)。两组之间的不良事件没有差异。

自2014年以来，又出版了两项RCT。Ergun等人评估了接受DVIU治疗的患者的原发性短段(< 2cm)球部(82%)或后尿道(18%)狭窄，这些患者随机分配到ISD组 (n=30)和ISD +曲安奈德软膏组(n=30)，治疗持续6周。24个月后狭窄复发率在ISD组和ISD +曲安奈德组之间没有显著差异(分别为33.3%和30%)。另一方面，Regmi等人发现，在接受ISD +曲安奈德治疗的患者(n=27)中狭窄复发率比仅接受ISD治疗的患者(n=28)低(22% vs. 46%，p = 0.04)。在这项研究中，接受ISD单独治疗患者的中位复发时间为7.4±4.5个月，而接受ISD +曲安奈德治疗患者的中位复发时间为11.9±3个月(p=0.16)。两项研究都没有报告曲安奈德软膏相关的并发症。

在一个LS相关狭窄的小队列研究(n=28)中，在平均随访25个月后，尿道内类固醇治疗方案中有25名(89%)患者获得成功(无需后续治疗升级)。该方案在扩张装置(10-16 Fr导管或扩张器)上涂抹0.05%的氯倍他索乳膏作为润滑剂，每天两次，持续至少两个月的时间。由于大多数患者持续的在扩张装置上滴注类固醇，因此必须谨慎看待这一高“成功率”，并应将其视为狭窄的稳定状态而非治愈。最终，12名(42.8%)患者可以缩短滴注/扩张的间隔时间，其中3名(10.7%)患者最终可以停止治疗。

辅助性病变内注射的基本原理是减少成纤维细胞增殖和过度的尿道结疤形成。

2014年的一项系统综述总结了五项研究，比较了DVIU后尿道黏膜下类固醇注射与不注射的区别，其中两项都是RCT。对这两项RCT的Meta分析显示，类固醇组（57名患者）和对照组（58名患者）的复发率无统计学差异(OR:0.53[0.25-1.13]；p=0.10)。类固醇组的复发时间明显更长(加权均数差= 4.43；95% CI:2.77–6.09，p < 0.00001)。两组之间在不良事件(感染、出血、外渗)没有显著的差异(加权均数差异= 1.59；95% CI:0.71–3.58，p=0.26)。

Moradi等人报告的RCT (n=40)提示，MMC水凝胶显著减少了一年内复发性狭窄的形成(有MMC的为10%，无MMC的为50%；p=0.001)，这些患者狭窄< 1.5厘米，且在US没有或有轻度自发性纤维化。这项研究显示没有与注射MMC相关的明显并发症。另一项RCT (n=151)对主要为球部狭窄的患者进行了18个月的随访，报告了DVIU后在有和没有MMC的情况下，无狭窄率分别为86%和63%(p = 0.002)。两组患者狭窄平均长度均小于2厘米。在MMC组未记录到明显的并发症，如尿路上皮坏死、溢出或全身吸收。

Farrell等人对44例复发性球部狭窄和BMS患者进行了一项回顾性研究，这些患者狭窄长度中位数为2cm(IQR: 1-2.5cm)。在平均26个月的随访后，报告的通畅率为75%。未观察到MMC引起的长期并发症。

在一项前瞻性病例报告(n=103)中，Kumar等人评估了DVIU后曲安奈德、MMC和透明质酸酶混合物的辅助性病变内注射对主要为(78%)球部狭窄患者的疗效，中位随访时间为14个月。据报道，无狭窄率为81%，没有患者出现与注射相关的局部或全身副作用。

尽管MMC有较好的结果报道，但在尿道狭窄的治疗中，MMC的使用仍然是没有认可和不广泛的。注射MMC可能会出现严重的并发症。Redshaw等人在一项多机构研究中称，在内镜切开后注射MMC治疗BNS，4/55 (7%)的患者出现了耻骨骨炎、直肠尿道瘘和膀胱底部坏死等严重并发症。考虑到这一安全性问题，在缺乏良好的指导和充分的RCT情况下，MMC对DVIU的辅助性治疗只能在临床试验中使用。

更多信息，请参见补充测试表格S6.1。

Rezaei等人进行了一项RCT研究，比较了初发的球部狭窄(长度< 1.5cm)的两种治疗方法，即DVIU +富血小板血浆(PRP) (n=44)和DVIU +生理盐水(n = 43)。DVIU后使用或不使用PRP，两年无狭窄率分别为78%和56%(p = 0.034)。并发症发生率很高，但两组间差异不显著(DVIU+PRP:70%；DVIU +生理盐水:79%)。所有并发症(尿道出血、血尿、尿道疼痛、骨盆疼痛、漏尿和生殖会阴肿胀)根据Clavien-Dindo系统被分类为1级。在常规临床运用之前，还需要进一步验证这种治疗方法。

尿道支架的设计目的是防止扩张或DVIU后的伤口收缩。支架植入是一个短时过程(< 60分钟)，可在局麻或脊髓麻醉下作为“一天”手术完成。尿道支架分为永久性或临时性的(可移除，六至十二个月后)。

永久性不锈钢网状支架不再有市售。

一项RCT研究比较了扩张/DVIU与扩张/DVIU后临时支架置入治疗球部狭窄的疗效，结果显示扩张/DVIU后支架置入的无狭窄生存期明显延长(中位数为292天 vs. 84天；p < 0.001)。仅20.6%接受支架治疗的患者在一年内出现复发狭窄，而对照组为82.8%。这些结果得到了另一项前瞻性研究的证实，Wong等人发现，球部狭窄的患者单独使用DVIU后的无狭窄中位生存期为2个月，而使用DVIU后使用暂时性(3个月)支架治疗的无狭窄中位生存期为23个月。

失败和需要再次介入是常见的(30-53%)，通常是因为狭窄复发、支架积垢、支架位移和尿道增生。其他并发症包括复发性UTI、复发性血尿和生殖会阴疼痛(表格6.5)。虽然支架主要用于治疗球部狭窄，但也用于后尿道狭窄。后尿道中使用的支架有很高的风险(82%-100%)引起尿失禁（Urinary incontinence ,UI），这在以前接受过放疗和/或狭窄延伸到膜部或球部尿道的患者中最为明显。在球部尿道，如果支架放置在外括约肌附近，UI的风险更高。阴茎尿道支架的使用是有趣的。Jung等人报道了在平均随访8个月后，4/7 (57%)的阴茎狭窄患者支架治疗失败。在那些失败的患者中，没有远端或全阴茎狭窄的患者获得无狭窄。在这些患者中，阴茎尿道支架置入后狭窄复发率明显高于球部尿道。虽然没有直接的比较，但与永久支架相比，临时支架的并发症更少且更轻（表格6.7）。

表格6.5:尿道支架的失败率和并发症

DVIU =直视内尿道切开术；FU =随访；N =患者人数；NR =未报告；UI =尿失禁；UTI =尿路感染；VUAS =膀胱尿道吻合口狭窄；Qmax=最大流速

在支架治疗失败的病例中，随后的尿道成形术(通常包含移除支架)是可行的，但是这种尿道成形术很可能比最初更复杂。由于不锈钢丝完全嵌入尿道壁，随着时间的推移，尿道海绵会严重受损。Horiguchi等人发现尿道支架史是狭窄复杂性增加的独立显著预测因子(OR: 13.7，95% CI:1.7-318.3，p=0.01)，需要更复杂的尿道成形术(OR: 6.9，95% CI:1.1-64.5，p=0.04)。在这项研究中，大多数(62%)患者都有永久性支架，并且往往难以取出，因为支架上通常在六个月内形成上皮。尿道成形术的类型取决于狭窄的长度和局部组织的质量。在大多数情况下，可以保留尿道板并进行一期替代尿道成形术。不同类型尿道成形术后的通畅率差异很大，在16.7-100% 之间，这种差异可能反映了狭窄复杂性的差异，而不是一种尿道成形术技术优于另一种技术的优势(更多信息见补充表格6.2)。由于这些限制，如果考虑后续的尿道成形术，应避免使用支架。尿道支架不是尿道狭窄的一线治疗方法，但可考虑用于合并疾病的患者，这些患者在接受DVIU/扩张后出现复发性狭窄，无法进行更复杂的尿道成形术或拒绝尿道成形术。