【EAU2021】尿道成形术在阴茎部尿道狭窄治疗中的应用 | 尿道狭窄诊断治疗指南（6）

由于特殊的病因和相关问题，尿道下裂修复失败和LS相关的尿道狭窄将单独讨论。许多研究报道发现阴茎部尿道狭窄往往有多种病因造成，其中包括尿道下裂修复失败和/或LS。另外，由于位置的特殊性，远端阴茎部尿道狭窄也将单独讨论。

一期尿道成形术后约0-20%的病例需要再次手术，通常是由于移植物挛缩，成为多期尿道成形手术，即传统上称为“两期尿道成形术”。二期手术前需再次手术率为0-20%，表明两期尿道成形术也可能发展为多期尿道成形术。一般来说，泌尿外科医生倾向于对较复杂的尿道狭窄采用这种方法，例如：有过多次干预史；临床条件差，如显著的海绵纤维化或需要切除的瘢痕，以及尿道板质量差。在移植物正常存活的前提下，建议至少间隔4-6月后进行尿道管状成形术。

Mangera等人的系统回顾研究发现，在分期阴茎部尿道成形术中，使用各种类型皮瓣的平均通畅率为90.5%，平均随访时间为22.2月。由于修复的位置不同，分期OMG尿道成形术的通畅率在73.%和100%之间。Ekerhult和Joshi等人的研究中报道术后尿瘘(UCF)发生率分别为17.2%和2.6%，其余相关研究未做报道或不明确。

一期尿道成形术提供了一种不需要多次手术就能重建尿道的选择，相关的围手术期风险、外形和功能影响的定义依据分期尿道成形术中的第一部分。有证据表明相当一部分患者(50%或更多)在行一期手术后，未行二期手术。部分患者是因为他们对一期术后的功能状态感到满意 (特别是老年男性患者和有过多次手术失败史的患者)，还有一部分患者对需要再次手术感到失望。

在Mangera等人的系统回顾中，所有类型的一期移植物尿道成形术的总通畅率为75.7%，平均随访32.8月。

不同一期尿道成形术技术的通畅率：

-背侧OMG (n=190): 70-100%；

-腹侧OMG (n=47): 55-92.6% ;

-背侧+腹侧OMG (n=10): 80%;

-双(背侧+腹侧)嵌体+阴茎/阴囊皮瓣/OMG (n=14/8/4): 88.5%;

-阴茎背侧皮瓣(n=44): 62-78%；

-阴茎皮瓣(n=315): 67-100%。

没有更有力的证据表明一种技术优于另一种技术，但似乎背侧移植物比腹侧更常用。Mangera等人报道，与其他移植物(主要是阴茎皮肤)相比，OMG的通畅率更高。Jiang等报道，复合BMG移植物（背侧+腹侧）治疗阴囊部尿道狭窄的通畅率明显更高(复合移植物通畅率88.9%，单纯移植物为60.9%)，但复合移植物组的随访时间较短。有关术后性功能参数没有明显受损的报道较少。

影响一期手术效果的关键因素是患者的谨慎选择，狭窄较长且复杂的患者可能不适合一期手术，这些患者进行一期手术后往往会出现较高的复发率。手术方式的选择有时需要根据术中情况来决定，部分计划一期手术有可能改为分期手术。Palminteri等人强调对于IS相关狭窄的患者，一期尿道扩大成形术是扩大而不是切除病变的尿道，因此总是存在复发的风险。既往治疗史（特别是多次行尿道切除或尿道成形术史)对一期手术效果的影响仍然不清楚，因为关于一期尿道手术的研究有些没有提供以前的手术信息，或者排除了过去做过手术的患者。尽管Barbagli和Kulkarni已经报道了既往有尿道切开术/尿道成形术史患者具有良好的效果，Ekerhult的研究发现有手术史的患者在一期手术中出现复发，并明确表明既往手术史为一期手术复发的危险因素，在Pfalzgraf的研究中也同样被证实，除了既往尿道手术史外，高BMI也被认为是一期阴茎部尿道成形术预后不良的因素。

阴茎部尿道狭窄行尿道吻合术后具有阴茎弯曲的风险，往往不被推荐。但对于非常短的狭窄(通常＜1cm)，尿道吻合术后通畅率达93%，生活质量和性功能令人满意，无病例术后出现阴茎弯曲。

尿道下裂修复失败(FHR)指既往尿道下裂术后出现的各种异常，包括龟头畸形、复发性尿道狭窄、龟头/尿道开裂、UCF和阴茎弯曲。由于尿道板、阴茎皮肤或达尔托筋膜通常缺失或不存在，使FHR的治疗变得棘手。不完整的健康记录和关键信息的缺失 (原尿道口部位、以往修复手术的次数和类型)使这些患者的管理变得更加困难。此外，可能需要进行多次手术才能达到满意的效果。FHR应始终被视为一种复杂的因素，建议在大宗病例中心进行FHR管理。

尿道下裂致残是指尿道下裂修复术后又多次手术试图纠正遗留问题而又未成功的患者，包括严重瘢痕、阴茎畸形和缩短、尿道内毛发或结石、UCF、阴茎弯曲和功能障碍(如泌尿或性功能障碍)。应该尽量避免使用这个词，可以选择用一个更中性的词代替，因为它会增加对尿道下裂患者的羞辱，这类患者由于对外形的不满意，以及有问题的泌尿和性功能而降低了自尊和自信。此外，有报道称FHR患者在尝试修复失败后，常常被告知失败的尿道下裂太复杂无法纠正不应继续修复，而出现严重的失望和无助感。

两种主要的治疗方案：一期或分期治疗。一般来说，尿道板不适合一期手术时，建议采分期手术。外科医生应让患者接受这两种类型的尿道成形术，因为手术方案可能需要根据手术中有利/不利的因素进行调整。这些不良因素包括：尿道板质量差，高度瘢痕化和伴的LS、UCF和/或阴茎弯曲。FHR患者伴有皮肤瘢痕或LS的情况并不少见，应避免适应植皮或皮瓣，因为LS的复发风险非常高(Depsaquale等人报道的长期随访中复发率达90%)。

分期修复(主要使用BMG)的通畅率为71-95%，而一期修复的通畅率为80-100%。需要强调的是 FHR是一个涵盖包括尿道狭窄疾病以及UCF、阴茎弯曲、阴茎畸形的多种临床疾病的总称，研究者在他们的研究中报道的成功率并不仅仅代表尿道通畅率。遗憾的是之前的手术例数未被报告，或者是指所有的FHR患者，未分为一期或分期手术组。

Barbagli等对比分析了345例5年随访FHR患者的结果，所有尿道成形术的总体无失败生成率为48%。分组比较中，分期手术的无失败生存率明显低于一期手术。然而，目前尚不清楚两组间在年龄、狭窄长度、手术次数、共病等基线特征方面是否具有可比性。如果分期手术组的患者具有更不利的背景，这本身就可以解释最终结果，而不是手术方式的原因。

Kozinn等报道阴茎部尿道狭窄一期和二期手术后分别有16%和14%的修正率，阴茎部尿道狭窄的非FHR患者相比，FHR患者的修正率更高。FHR是否对阴茎部狭窄尿道成形术的预后有不良影响，目前存在相互矛盾的证据。可以在尿道成形术的同时成功处理伴随的UCF。

更多信息见表S6.3。

鉴于LS对皮肤的影响, 不建议使用生殖器皮肤或皮瓣移植，报道称复发的风险高达50-100%,并且大多数复发倾向于发生在术后的第一个两到三年，晚期复发也有报告。

主要治疗方案为一期或分期口腔黏膜尿道成形术。

EAU尿道狭窄指南小组进行了一项系统回顾，探讨一期口腔黏膜尿道成形术在LS相关尿道狭窄治疗中的作用，并将其与其他治疗方案进行比较，包括：手术扩张+/-间歇性自扩张(ISD);手术扩张+局部类固醇+/- ISD;分期口腔黏膜尿道成形术;阴茎皮肤尿道成形术;尿道口切开术/尿道口成形术;尿道切开术(Otis、DVIU);会阴尿道造口;尿分流术(如耻骨上导尿术)。

总共纳入15项研究，共649例患者(366例来自5项非随机比较研究，283例来自10项单组回顾性观察研究)。在12-67个月的平均或中位随访后，一期口腔黏膜尿道成形术的成功率为65%至100%。分期口腔黏膜尿道成形术成功率稍低，在60%到79%之间。方法问题(主要是选择偏差)可以解释成功率的差异，而不是治疗本身。并发症不常见(0-12%)，主要为1-3级事件。

由于总体证据的质量较差，尽管强调了严格的患者筛选，系统回归未能回答一期口腔黏膜尿道成形术是否优于其他治疗方案的问题。在没有不利局部组织条件的情况下，一期手术可以提高患者排尿症状和生活质量。

开放修复远端尿道狭窄可采用Malone尿道外口成形术、皮瓣尿道外口成形术或移植物(皮肤[SG]/OMG)尿道成形术。

对于较短的远端尿道口狭窄，行Malone尿道外口成形术(背侧+腹侧尿道外口切开术)患者的通畅率可达100%，患者对外观满意率达83%。

根据包括53例患者的三项研究结果，皮瓣尿道外口成形术通畅率为85-100%。并且患者对术后效果和外形满意度高，无ED发生，功能相关并发症极少 (主要是尿流飞溅)。Barbagli等人在2008年的研究中报道，使用皮瓣的成功率较低(57%)，但仅有 7例患者出现这种情况。

使用移植物(OMG或SG)的85例患者中通畅率为69-91%，患者对外形满意，能容忍轻度的尿流飞溅。尽管不推荐一期管状移植(见第9节，组织移植)，一个系列研究报道该方法(二合一方法)在阴茎远端狭窄为主的患者中有89.9%的通畅率。

更多信息见补充表S6.4。