【EAU2021】球部尿道狭窄尿道成形术 | 尿道狭窄诊断治疗指南（7）

短球球部尿道狭窄的定义不明确。一般来说，短球部尿道狭窄是指能够接受狭窄段切除和无张力吻合修复。通常在2-3厘米左右，根据患者的解剖结构和球部尿道狭窄的位置可能会更长。

对于合适的患者，尿道成形可选择EPA(横切或非横切)和FGU。

横断EPA是指在球部尿道狭窄段及周围海绵体纤维化处全层切除球部尿道，重建采用无张力铲形吻合。

国际泌尿系统疾病会诊(ICUD)对文献进行了广泛的回顾，报道tEPA的综合通畅率为93.8%。他们认为如果其他技术的预期通畅率低于90%，可选择治疗tEPA短球部尿道狭窄。然而，这个选择并没有考虑到ED，正如下面所要讨论的ED是tEPA的一个关注点。

在ICUD综述发表后，其他几个系列也发报告了通畅率为(76-97%)，与ICUD综述的结果一致。

通常不需要进一步的干预来证明尿道通畅。在少数使用解剖定义失败(无法通过16 Fr内窥镜)的tEPA尿道成形术研究中，tEPA获得了类似的通畅率，为85.5%至97%(表6.12)。tEPA术后的中位复发时间为3.5-13月。

许多研究者认为，tEPA是治疗创伤后短球部尿道狭窄伴尿道腔完全闭塞和全层海绵体纤维化的首选手术方案。这些狭窄是一种特殊的情况，通常是由于骑跨伤导致尿道球部完全或几乎完全断裂。Horiguchi等报道这些闭塞大多数是短的，可以用tEPA手术治疗，其通畅率为98.5%。他们还报告尿道成形术后一年勃起功能会出现改善。骑跨伤(以及会阴损伤)是tEPA相关论文中常见的病因，然而，通常缺乏这种特殊病因的单独数据结果。

更多信息见补充表S6.5和S6.6。

Granieri等特别关注了球部尿道成形术后的并发症。EPA、AAR和FGU手术间的围手术期并发症(血肿、神经痛)、感染性并发症、解剖并发症和排尿并发症无显著性差异。球部尿道成形术后的勃起功能障碍通常是短暂的，3-6月后会有所改善。阴茎弯曲是EPA尿道成形术的并发症之一，但少有报道。一项大宗病例报道 (352例患者)发病率为0.3%。另一项研究 (94例)报道了5例(5.3%)，患者的平均狭窄长度为2cm(1.5-4cm)。

tEPA的其他并发症包括龟头冰冷感(1.6-3.2%)和腺体肿胀减少(6%)。这些并发症(包括ED)可能是由于狭窄水平的海绵体完全横断，从而阻断了尿道和海绵体的顺行血流。为了避免这种情况发生，对非横切型EPA (ntEPA)进行了描述，并后续进行了修改。

除了伴有管腔完全闭塞和海绵体全层瘢痕的骑跨伤外，ntEPA是治疗所有其他病因的短球部尿道狭窄的最佳选择。中位随访时间为17.6-37.1个月，报告的通畅率为93.2 ~ 99%，无需进一步干预治疗作为成功的标准。即使按照解剖标准-能通过F16膀胱镜，随访12月的成功率为97.9%(见补充表S6.7)。

两项比较分析评估了tEPA和ntEPA。Waterloos等报道tEPA和ntEPA的通畅率分别为88.4%和93.2% (p=0.33)，但tEPA的随访时间明显更长(118月vs 32月，p＜0.001)。在计划行ntEPA治疗的患者中，有11.1%更改为tEPA，这表明ntEPA并不总是可行的。Chapman等人依据解剖成功标准(16 Fr膀胱镜通道)报道了93.8%的tEPA和97.9%的ntEPA通畅率。随访时间也显著缩短，tEPA为74.1月(SD: 45.4)，ntEPA为37.1月(SD: 20.5，p＜0.001)。

在评估尿道成形术后勃起功能时(6月时)，与tEPA相比，ntEPA显著降低了ED发生率(男性性健康量表[SHIM]降低＞5分，分别为4.3和14.3%)。多变量分析显示，tEPA期间尿道横断是唯一与性功能障碍相关的因素。其他系列报道称，2-6%的病例经ntEPA治疗后ED持续时间超过6月。tEPA和ntEPA的2级Clavian-Dindo并发症分别为3.6-8.1%和4.3-6.8%，未达到统计学意义。

到目前为止，还没有比较ntEPA与FGU的排尿率结果和并发症发生的研究发表。

尽管EPA的通畅率非常高，但短球部尿道狭窄也可以行FGU。这主要是由EPA之后出现ED驱动的。一项比较tEPA与BMG-FGU治疗短球部尿道狭窄的meta分析发现tEPA在通畅率方面优于BMG-FGU (91.5% vs. 70%)，而BMG-FGU的ED并发症更少(9% vs. 25%)。然而，这项meta分析的方法存在争议，因为它是在队列研究中进行的，没有进行偏倚风险评估，也没有进一步说明ED评估的时间。另外，还有两篇比较tEPA与BMG-FGU的前瞻性非随机研究发现，EPA与BMG-FGU的通畅率没有显著差异(分别为87-90%和84-87%)，tEPA与BMG-FGU在勃起并发症方面也没有显著差异(分别为6.7%和2.2%)。然而，使用的手术技术取决于狭窄的长度，tEPA用于较短的狭窄(＜2cm)，BMG-FGU较长(＞2 cm)或无法进行无张力吻合术。根据狭窄长度和其他患者及狭窄参数适当选择手术方式，似乎可以达到平衡的结果。另一项涉及阴茎部和球部尿道狭窄的前瞻性研究未发现尿道横断对勃起功能的任何影响。Erickson等开展了不同尿道成形术后射精功能评价的前瞻性研究，发现术前、术后射精分数无明显差异。有趣的是术前评分较差的患者术后明显好转，术前评分较好的患者术后无明显下降。

Dogra等人前瞻性地观察了87名患者在不同的尿道成形术(EPA，阴茎/球替代术)后的性功能情况，发现所有组的性功能下降了20%，6月后好转。

FGU中移植位置的详细信息如下。

对于EPA不适用的尿道狭窄，FGU是首选技术，目前而言颊粘膜是应用最为广泛的移植物。其他移植物(如皮瓣)也是可以使用的，这我们已在组织移植一章中有过讨论。我们随访了球部尿道FGU患者12-40个月，通畅率约为88-91%。

在球部尿道成形术中，球海绵体肌通常在中线分离，这可能会对肌肉和会阴神经造成损害。从而引起排尿滴沥和射精障碍。为了减少这种情况的出现，现已开始采用保留肌肉和神经的会阴入路手术。虽然目前它还主要用于移植物尿道成形术，但理论上这种方法对EPA也是可行的。ElKady等人在保留肌肉和神经的会阴入路手术和经典会阴入路手术之间随机选择50名患者，发现手术时间上并没有差异(100min vs 105min)，但却显著减少了尿滴沥(4% vs 36%，p=0.01)和射精障碍的问题(8% vs 40%，p=0.02)。Fredrick等人在一项多中心研究中，随机选择50名接受球部尿道成形术的患者也做了同样的研究，但在排尿后滴沥和射精障碍等变化方面没有发现统计学上的差异。由于证据有限且相互矛盾，在球部尿道成形术中并没有推荐常规使用保留神经和肌肉的改良方法。

详细信息，请参阅表格S6.8。

对于这些狭窄，扩大吻合口修补也是一种可选术式。它主要是在狭窄太长(+/-2-4厘米)无法实施无张力EPA的情况下进行的。对于较长的狭窄和较短(几乎)闭锁的节段，也可以进行这项手术。在这种情况下，只切除最闭锁的部分，吻合尿道板，并用嵌合移植物的方法进一步重建尿道。在12到28个月的随访中，AAR后的通畅率在91.1%到91.9%之间(见补充表格S6.9)。

为了解决前面提到的与海绵体离断(扩张非离断性球部尿道吻合成形术[ANTABU])相关的问题，还阐述了一种非横断性的替代方法，。使用这种技术，Bugeja等人报道在经过13个月的随访后，16名患者全部排尿通畅，通畅率达到了100%，其中1例患者(6.7%)发生永久性ED。

移植物植入球部尿道的最佳位置目前还有待商榷。有许多技术阐述了腹侧，外侧，背外侧或背侧移植物嵌合或内嵌尿道的手术方法。嵌合是指从外贴到尿道上，内嵌是指打开尿道后从内嵌入。

关于移植物植入的位置，专家小组对1996年以来的文献进行了系统的回顾和评估，研究均包括至少20名患者和至少12个月的随访。Vasudeva等人比较腹侧(n=40)和背侧(n=40)BMG尿道成形术，术后12个月通畅率分别为90%和92.5%(p=0.51)。非随机比较研究未发现背侧嵌合与腹侧嵌合、背侧嵌体与腹侧嵌合或背侧嵌合，腹侧嵌合和背外侧嵌合的通畅率有任何显著差异。病例组报告背侧内嵌通畅率为62.1%~98.3%，腹侧嵌合通畅率为74.3%~94.4%，背侧嵌体通畅率为78.4%~92%。这四种技术中没有任何一个有明确的证据显示其导致ED的风险更高。背侧嵌合排尿后滴沥的发生率为0-28.1%，腹侧为20-21%。其他并发症的发生几率也非常相近。仅在腹侧内嵌中出现尿道皮瘘和尿道憩室，但分别只有2例和1例。

由Palminteri等人提出的双腹背嵌合应用治疗高度狭窄的病人，经22个月随访，通畅率达到91%。