【EAU2021】非创伤性后尿道狭窄的腔内治疗 | 尿道狭窄诊断治疗指南（10）

根据患者的需求和健康状况，目前主要有以下几种治疗手段，包括保守治疗（见6.1节的保守治疗方案）、腔内、开放或微创手术治疗。

尿道扩张可以在局麻下完成。尿道扩张可用于治疗膀胱尿道吻合口狭窄（Vesico-urethral anastomosis stricture, VUAS）或放疗引起的球膜部尿道狭窄（bulbomembranous strictures, BMS），以及大多数未曾接受过治疗的后尿道狭窄患者（见补充材料表S6.12）。治疗后通畅率在多项研究报道中的差异很大，从0%到89%不等。新发尿失禁的风险较低（0~11%），且未见其他相关并发症的报道。值得注意的是，大多数报道均为针对非完全闭锁的VUAS的直视下尿道扩张。

6.3.5.1.2.2 非创伤性后尿道狭窄的直视下尿道内切开/瘢痕切除治疗（表6.8）

根据外科医生的习惯，可以选择在多个位置进行尿道切开。然而，应避免在6点钟和12点钟的位置进行过度切开，因为存在直肠损伤、耻骨后尿瘘的风险。在有放疗史的尿道狭窄患者的治疗中，尤其需要注意术后存在耻骨后尿瘘发生的风险。尽管有一项研究选用了直视下尿道内切开（Direct vision internal urethrotomy, DVIU）治疗VUAS伴膀胱颈部挛缩（Bladder neck stenosis, BNS）的病例，还有两项研究对放疗相关的BMS（bulbomembranous strictures, BMS）也采用了这种方法进行治疗，但DVIU主要还是用于治疗原发或难治性的VUAS。对于非放疗相关的BMS患者，在前尿道狭窄的系列报道中通常会采用DVIU、尿道扩张治疗（见第6.2节男性前尿道狭窄的腔内治疗）。据报道，第一次“冷刀/热刀” DVIU治疗后的尿道通畅率在25~80%之间，激光DVIU的尿道通畅率为69-100%。在一项回顾性的非配对临床研究中，LaBossiere等学者发现，激光DVIU治疗的尿道通畅率优于尿道扩张、“冷刀”DVIU和经尿道电切术（TUR）。据Redshaw等学者报道，在DVIU联合丝裂霉素C治疗BNS的方案中，其中“冷刀”切开的尿道通畅率次于“热刀”（50% vs 63%；p=0.03）（见补充材料表S6.13）。在各项报道中的尿失禁发生率差异很大，在0%到53%之间，但一些研究在DVIU术前并没有对患者的尿控情况进行评估。在DVIU术前已获取了尿控相关数据的系列研究中，DVIU术后的新发尿失禁的发生率在0%到10%之间。值得注意的是，在Giannarini等学者的研究中，21例DVIU术前已存在尿失禁的患者中，11例患者（52%）DVIU术后控尿良好，8例（38%）患者的尿失禁得到改善。而且，Lagerveld等也报道，有1/5（20%）的患者在DVIU术后尿失禁可得到改善。由于大多数尿道狭窄的复发会发生在术后早期，因此建议在DVIU术后等待3 ~ 4个月，在必要时进行尿失禁的手术治疗，尽管有个别特殊的患者需要等待12个月。在进行尿失禁手术治疗之前，必须通过膀胱镜检查排除尿道狭窄复发的可能。

另一种选择是切除狭窄段疤痕。Popken等学者报道，未经治疗的VUAS患者TUR术后的通畅率为47%，没有一例患者出现新发的压力性尿失禁。Kranz等学者通过岁87例前列腺癌根治术后VUAS患者和60例经尿道前列腺电切术后的BNS患者进行了长时间随访，中位随访时间为27个月（1~98个月）后，VUAS和BNS在TUR术后的尿道通畅率分别为40.2%和58.3% （p=0.031）。与BNS相比，VUAS患者的术后新发尿失禁的发生率明显更高（13.8比1.7%；p=0.011）。Kravchick等学者报道，VUAS患者TUR术后的尿失禁发生率高于“冷刀”DVIU和尿道扩张（分别为50%和13%和0%；p=0.005）。然而，患者例数较少，选择更严重的病例进行TUR也可能会导致选择偏倚。或者，TUR术中对邻近尿道外括约肌的热损伤（尤其是单极电流）可能是发生尿失禁的原因。Brodak等学者比较了双极尿道电切术（22例）与钬激光尿道内切开和汽化术（17例）的疗效，平均随访42个月后，双极尿道电切和激光尿道内切开术后的复发例数分别为2例（9.1%）和4例（23.5%）（p=0.37）。随访6个月后，接受双极尿道电切术治疗的患者的Qmax明显优于激光治疗（13 vs.6.1 ml/s；p<0.001）。另外，28例先前腔内治疗失败的VUAS患者，接受双极等离子汽化术治疗后，平均随访24个月，尿道通畅率也达到82%。

对于完全闭锁的尿道，不建议采用光源引导下尿道内切开术治疗，因为远期尿道通畅的可能性非常低，并且存在损伤直肠造成假道的风险。

重复进行DVIU通常能够保证尿道狭窄的治疗效果，但最终仍有6~10%的患者需要进行尿流改道或耻骨上膀胱造瘘。

TUR可用于高能量治疗（HIFU、冷冻消融）后因组织脱落而导致的前列腺部尿道梗阻。对于放疗后形成的坏死组织碎片所引发的尿道梗阻，TUR也是可行的，但作用有限。TUR术后的尿道狭窄复发风险为50%，新发尿失禁的风险为15~25%。

表6.8：腔内切开/切除治疗非创伤性后尿道狭窄的结果

对于前尿道狭窄，尿道扩张、DVIU术后复发的后尿道狭窄患者可采用间歇性自我扩张（Intermittent self-dilatation, ISD），以稳定狭窄瘢痕，保证治疗效果。这尤其适用于不适合或不愿意接受手术治疗的患者以及放疗引起的BMS患者的治疗。尽管ISD可能被许多泌尿科医生和患者所接受，但它通常会导致生活质量降低，且患者的依从性较差。

为了稳定尿道管壁的纤维化，以降低狭窄复发的风险，已有学者提出在腔内治疗的同时注射抗纤维化药物的方案。这些研究中所纳入的病例大多数都是顽固性或复发性非闭塞性VUAS或BNS患者。其中有两项研究使用了皮质类固醇，而其他的几项研究均使用了丝裂霉素C（mitomycin, MMC）。皮质类固醇注射治疗后的尿道通畅率在50%到100%之间，而MMC注射后的尿道通畅率为50% ~ 79%。然而，目前尚没有一项研究对腔内治疗的同时是否同时采用病灶内药物注射的疗效进行比较。

更多信息详见补充材料表S6.13。

大多数研究所报道的并发症发生率均较低，但这些研究都是回顾性的。Redshaw等学者在一项多中心的研究中也报道了55例患者中有4例（7%）出现3级并发症，包括耻骨炎（n=2）、膀胱颈部坏死（n=1）和尿道直肠瘘（n=1）。有3例患者最终需要尿流改道，并且其中1例还需要额外进行粪便改道。尽管这些并发症很少见，但考虑到其严重性，MMC不应在临床试验框架之外使用。

尿道支架在后尿道狭窄的治疗中应用很少。因为其治疗后的尿道通畅率相对较低（47-60%），但尿失禁的风险较高（19-82%）。