病例分享：显著获益！替雷利珠单抗联合靶向药物新辅助治疗局部进展性肾癌

肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%1。但肾细胞癌倾向于侵袭静脉系统， 在4％~10％的患者中形成静脉瘤栓，目前手术治疗依然是这类患者的标准治疗方式，常面临大出血、瘤栓和（或）血栓脱落以及体外循环辅助下开胸手术等风险2，手术死亡率高，达5％~10％3。近来的一些回顾性或前瞻性期研究显示T2~T3期肾癌行术前新辅助治疗，具有一定的缩瘤效果，可试用于局部切除困难的cT3期肿瘤1。而瘤栓降级可显著降低手术难度，避免了复杂的术中操作，从而给患者带来获益。

肾细胞癌是一种具有高度免疫原性的肿瘤，对放、化疗不敏感，但对免疫治疗有较好的反应性4。有文献指出：免疫检查点抑制剂具有显著改善高危局限性肾细胞癌预后的巨大潜力5。一项前瞻性队列研究6，旨在研究研究新辅助免疫治疗对肾细胞癌患者的治疗获益，安全性和可行性（定义为接受3/4周期治疗且未延迟手术）为主要终点。共纳入18例计划接受肾切除术的局限性肾细胞癌患者，在术前给与新辅助免疫单药治疗最多4周期，研究结果显示：94%的患者完成了至少3周期辅助免疫治疗（可行性为94%），且没有患者延误肾切除术。因此，高危局限性肾细胞癌患者术前使用新辅助免疫治疗是可行的，未造成手术延迟。类似的，一项II期研究（NCT03680521）7评价了新辅助靶向治疗及免疫治疗在局部晚期肾细胞癌患者接受肾切除术前的应用，共纳入20例肾细胞癌患者（95%患者肿瘤分期为T3）。在术前0-2周给与新辅助靶向治疗，后4-6周采用新辅助免疫治疗联合靶向治疗。主要终点为RECIST 1.1。结果显示：开始系统治疗后的中位随访时间为9.4个月，没有患者复发。在17例可评估疗效的患者中，研究者评估证实ORR为11.8%，无患者在治疗期间病情进展，显示出免疫治疗具有较高的临床价值。

病例中的患者为IV级癌栓已达心房，目前这类患者的首选治疗方案为肾癌根治性切除联合静脉癌栓取出术，但往往手术难度大，风险高。于是，患者在术前于2021年2月3日、2021年2月25日、2021年3月18日接受静滴替雷利珠单抗（200mg）+口服阿昔替尼（5mg bid）3个周期的新辅助治疗方案。新辅助治疗结束后进行疗效评估，显示患者的肿瘤分期出现降期：由T3c降为T3b；患者癌栓的Mayo分级期出现降级：由IV级降为II级。不仅如此，在新辅助治疗期间，未监测到患者出现免疫治疗相关不良反应，安全性佳。新辅助治疗结束后，患者行经腹根治性右肾切除术+右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术，完整将肿瘤、肾静脉以及下腔静脉内癌栓切除，给患者带来显著获益！

目前，替雷利珠单抗已在我国获批上市，是中国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现UC医保报销的PD-1单抗，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌。虽然目前关于新辅助免疫治疗局部进展性肾癌的研究大多都在进行中，但相信随着研究结果的慢慢呈现，免疫治疗在肾癌中的治疗地位终将会逐渐稳固，为治疗提供更多可能性，为改善患者临床结局带来希望！