乳糜尿的临床诊治
乳糜尿患者的尿液可以呈典型的乳白色，也可以呈白色浑浊、黄色浑浊或乳糜血尿，其常伴有单侧或双侧腰背部酸胀或钝痛，有时可因乳糜块或血块阻塞输尿管引起肾绞痛、排尿困难或尿潴留。
乳糜尿患者的临床特点多为阵发性发作，持续时间不定，短则数日、长则数周，即使同一天内也时有时无、时轻时重，但大部分表现为早晨症状较轻、下午症状较重，尤其是在劳累或高脂、高蛋白饮食后症状明显加重，休息或清淡饮食后有所减轻。大部分患者都有数年或十几年，甚至几十年的病史。由于患者摄入的脂肪、蛋白质大部分从尿液中排出，长期易导致营养不良、消瘦、贫血。同时大量淋巴细胞从尿液中排出，使机体淋巴系统调节作用下降，免疫力降低，易引起各种疾病，严重影响患者身体健康和生活质量。
有研究认为乳糜尿的形成需要具备两个条件：1、淋巴管遭到破坏，发生肾盂淋巴漏；2、淋巴液产生动力学改变，患者淋巴液回流发生障碍，淋巴管内压力升高。两个条件同时具备，最终才能形成或加重乳糜尿[3]。
乳糜尿患者具有消瘦、乏力、腰痛、贫血，单纯乳糜尿和乳糜血尿等一个或多个临床症状，均在高脂肪饮食、体力劳动、饮酒后出现乳糜尿或乳糜尿较前加重。
1、定位诊断：包括淋巴管造影、泛影葡胺逆行肾盂造影、膀胱镜检查等方法。膀胱镜检查需要高脂饮食1~２ｈ后进行检查，发现乳白色尿液从输尿管口喷出，尿蛋白+~+++[4]，可以确定乳糜尿的左右侧和单双侧，但有时镜下难以判明，需留置双侧输尿管导管继续观察。近年来放射性核素淋巴显像技术正在成为乳糜尿定位诊断的新方法，这种方法不仅是无创性检查，还可以用于监测疗效或预后，具有明显优势。
2、定性诊断：加入乙醚后可见乳糜溶于乙醚，再加入苏丹Ⅲ染色变为红色，即可诊断为乳糜尿。要与脓尿、结晶尿相鉴别。
Assouad等通过尸体解剖发现左肾前组淋巴管汇入腹主动脉后淋巴结，后组淋巴管汇入腹主动脉旁淋巴结，右肾前组淋巴管经下腔静脉前方汇入腹主动脉旁淋巴结，后组淋巴管汇入下腔静脉后及腹主动脉旁淋巴结，肾脂肪囊内与肾表面的淋巴管均先汇入肾蒂淋巴管，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支。
乳糜尿的治疗目的主要是通过减轻淋巴管内压力和阻断淋巴液向肾内逆流。乳糜尿症状比较轻的早期患者可以采取非手术治疗，包括避免高脂高蛋白饮食、注意休息、减轻体力劳动、口服药物治疗、肾盂内灌注药物治疗、体外冲击波治疗、高能聚焦超声治疗以及中医治疗等多种方法，大部分症状会有所缓解。中度以上乳糜尿患者宜行手术治疗，包括肾蒂淋巴管结扎术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术等。手术适应证为：1、病程较长，乳糜尿症状较重，甚至出现乳糜血尿，长期大量营养物质丢失出现不良反应，影响正常劳动和生活质量；2、保守治疗症状未见缓解；3、反复发生乳糜块堵塞输尿管或尿道导致肾绞痛、肾积水或尿潴留的情况；4、膀胱镜检查确定输尿管口喷白[5]。
目前临床上治疗乳糜尿最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术，术中精准地处理肾蒂血管周围的淋巴管是手术成败的关键。近些年来随着微创外科技术的不断发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿逐渐发展成熟。与开放手术相比腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，同时由于腹腔镜的放大作用更能清晰地显示肾动脉、肾静脉周围和输尿管旁的细小淋巴管，不会遗漏结扎淋巴管而导致复发。
经典的肾蒂淋巴管结扎术是采用“四步法”，即肾周围淋巴管离断、输尿管上段周围淋巴管离断、肾蒂血管周围淋巴管离断和肾固定术，术中需将肾脏完全“裸露”，最后将肾上极背侧缝合固定于腰大肌上防止肾下垂。
经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿具有手术时间短、并发症少、痛苦小、疗效确切、复发率低等优势，是目前比较符合加速康复外科理念的一种手术方式，是一种安全、有效的治疗方法。
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编辑：王靖
审核：曹林