病例分享：获益显著！术前及术后应用替雷利珠单抗联合靶向治疗转移性肾细胞癌
本期将分享一例术前及术后应用替雷利珠单抗联合靶向治疗转移性肾细胞癌的病例。治疗过程中患者肿瘤体积明显缩小，且全身及颈部转移淋巴结消失，疗效显著。治疗期间患者耐受性良好，安全性佳。
俞鸿凯
中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科，主治医师。
2018-11 荷兰阿姆斯特丹Andros Clinic，访问学者，导师：Jos Immerzeel教授；2009-9至2010-9 英国牛津大学附属医院（John Radcliff Hospital），泌尿外科，访问学者，导师：David Cranston。
孙圣坤
解放军总医院泌尿外科医学部泌尿外科副主任，副教授、硕士研究生导师，美国加州大学洛杉矶分校访问学者。
中华医学会泌尿外科学分会泌尿男科工程学组委员，第七届海南省医学会泌尿外科分会副主任委员。曾任解放军总医院海南医院泌尿外科主任。《微创泌尿外科杂志》编辑部主任。
致力于泌尿外科理论、临床技术和器械创新。在国际上率先提出“数字肾”概念，提倡“保卫膀胱”理念，创立了“精准经尿道膀胱肿瘤切除”、“超级经尿道膀胱肿瘤切除”等新术式，在国内外多家医院推广应用，并获得美国泌尿外科学会年会（AUA）最佳壁报奖，获省部级科技进步二等奖，获得实用新型专利多项。主持国家自然科学基金、国家重点研发计划等科研项目。
基本情况
一般资料：患者女性，27岁
现病史：
2020年3月行增强CT示“左肾血肿”
2020年8月行PET示“左下颈、锁骨上、膈肌角后、腹腔、腹膜后的淋巴结转移”；左肾穿刺病理“倾向肾细胞癌”
肾穿刺基因检测：
• 肿瘤细胞PD-L1的表达：
• 肿瘤突变率：
淋巴结穿刺活检：2020年9月7日左侧锁骨上淋巴结穿刺活检“转移癌组织”
临床诊断：转移性肾透明细胞癌
治疗经过
患者于2020年9月23日开始接受免疫（替雷利珠单抗）联合靶向（培唑帕尼）治疗。其中替雷利珠单抗的治疗方案为200mg/21天。
表一：替雷利珠单抗使用记录
影像学变化：
• 治疗后，左肾肿瘤由治疗前最大截面8.2 cm×7.9 cm缩小为最大截面3.9 cm×3.3 cm
图一：替雷利珠单抗联合靶向治疗前后影像学（PET）变化
• 肾脏超声显示患者左肾肿瘤大小由治疗前的11.2cm×7.4cm×11.2cm缩小为8.7cm×7.0cm×5.4cm，体积缩小率约65%
图二：替雷利珠单抗联合靶向治疗前后影像学（超声）变化
• 转移淋巴结消失（全身）
图三：替雷利珠单抗联合靶向治疗前后影像学（PET）变化
• 转移淋巴结消失（颈部）：2021-3-15 PET显示：颈部及双侧锁骨区未见异常放射性浓聚
图四：替雷利珠单抗联合靶向治疗前后影像学（PET）变化
病例总结
本例为转移性肾细胞癌患者，病理分型为透明细胞癌。此类患者通常以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术1。但晚期肾癌预后较差，现有靶向药物治疗等治疗手段仍存在较大局限性。近几年，随着新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步改善。有权威指南NCCN推荐：无论是IMDC低危还是中/高危晚期ccRCC，均使用TKI+免疫检查点抑制剂作为一线用药2。
本例患者术前接受替雷利珠单抗联合培唑帕尼的治疗方案。经治疗后，患者左肾肿瘤大小由治疗前的11.2cm×7.4cm×11.2cm缩小为8.7cm×7.0cm×5.4cm，体积缩小率约65%；左肾肿瘤最大截面由治疗前的8.2cm×7.9cm缩小为术前的最大截面3.9cm×3.3cm。不仅如此，患者全身及颈部的淋巴结消失，疗效明显。本例患者原不能手术治疗，经过靶向药与单抗免疫制剂联合治疗后，肿瘤明显缩小，经重新评估后，肿瘤降期，使得患者随后行经后腹腔镜左肾姑息性切除术，获益显著。目前患者术后依然使用替雷利珠单抗联合培唑帕尼的维持治疗中，且在一年左右的治疗过程中，患者耐受性良好，安全性佳。
替雷利珠单抗是我国自研创新型PD-1单克隆抗体，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，目前已在我国获批上市，它是我国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现UC医保报销的PD-1单抗，将带给肾癌患者带来新的选择和希望！
专家点评
陈光富
中国人民解放军总医院泌尿外科学部主任医师。
国家卫生健康委手术机器人临床应用管理专家委员会委员，中华医学会泌尿外科分会微创学组委员，中国研究型医院学会实践创新分会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家委员会委员，国家自然科学基金评审专家，《中国肿瘤临床》杂志特邀编委，《微创泌尿外科杂志》编委。
肾细胞癌简称肾癌，是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一。肾癌患者早期可无症状，约30％的患者就诊时即为晚期或转移性肾癌。晚期或转移性肾癌患者预后较差，5年生存率不足10％3，给临床治疗带来巨大挑战。mRCC患者对放化疗不敏感，传统的治疗主要依靠手术和靶向治疗，但靶向治疗对mRCC的ORR也有限4。近年来，免疫治疗在晚期肾癌的治疗领域取得了突破性进展，为mRCC治疗方案提供了新的选择。
免疫检查点抑制剂获批用于晚期肾癌的二线治疗，使得晚期肾癌的治疗进入免疫治疗时代5。因此，晚期肾癌单独靶向治疗的局面被打破，免疫治疗成为晚期肾癌的重要治疗方式。CheckMate214研究是一项多中心随机对照期临床研究1，旨在评估免疫治疗联合靶向治疗对比靶向治疗（舒尼替尼）一线治疗晚期转移性中高危肾癌（1082例）的效果。结果显示：在IMDC中高危晚期肾癌的一线治疗中，联合治疗组与舒尼替尼组在客观缓解率（42% VS. 27%，P<0.001）及中位总生存期（未达到对26个月，P<0.001）方面均有明显获益，且耐受性良好。另外，一项开放标签、单臂II期研究中6，共纳入晚期透明细胞肾细胞癌（ccRCC）患者110例，每3周接受免疫单药治疗，持续24个月。主要终点为客观缓解率。结果显示：客观缓解率为36.4%，其中3.6%达完全缓解；疾病控制率为58.2% (95% CI：48.4-67.5)，且68.2%的患者靶病灶减小。显示出免疫治疗作为晚期ccRCC患者的一线治疗药物时，获益明显，且有良好的抗肿瘤活性。
本例患者原不能接受手术治疗，术前接受替雷利珠单抗联合培唑帕尼的治疗后，患者左肾肿瘤体积缩小率约65%；左肾肿瘤最大截面缩小明显。另外，患者全身及颈部的淋巴结消失，疗效显著。经重新评估后，肿瘤明显缩小，肿瘤降期，使得患者随后行经后腹腔镜左肾姑息性切除术，获益显著。目前患者术后依然使用替雷利珠单抗联合培唑帕尼的维持治疗中，并且治疗过程中患者耐受性良好，安全性佳。
目前，替雷利珠单抗已在我国获批上市，是中国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现UC医保报销的PD-1单抗，开启了我国泌尿肿瘤领域免疫治疗的里程碑。它用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，为更多的晚期肾癌患者开辟新的生机，带来新的能量！
*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持
参考文献：
1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 肾癌诊疗规范（2018年版）.
2. NCCN Guidelines Version 1.2021-Kidney Cancer.
3. 张飞飞, 等. 中国肿瘤外科杂志. 2020;12(5):480-488.
4. 邱建辉, 等. 中华泌尿外科杂志. 2019;40(7): 549-551.
5. 周莉, 盛锡楠. 肿瘤防治研究. 2020;47(3):149-153.
6. David F McDermott, et al. J Clin Oncol. 2021 Mar 20;39(9):1020-1028.
编辑：王靖
审核：李升
声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！