每日一学 | NO.71 肾血管性高血压分型及临床表现

编者按

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        肾血管性高血压分型及临床表现：

        （一）肾动脉粥样硬化性狭窄

        动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）占所有肾动脉狭窄的94.7%，可有继发性高血压及缺血性肾病表现。

        临床特点有：

        ①发病年龄超过55岁。

        ②存在动脉粥样硬化性心血管疾病相关症状（如心绞痛等）；有较长的高血压病程，但突然恶化，降压药物治疗效果不佳；或有长期轻度高血压病史，用1种或2种药物控制理想的患者，突然发展为严重和顽固性高血压。

        ③肾功能进行性下降：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的慢性激活以及高血压导致左心室重构、心功能异常的发生有关，早期可表现为内生肌酐清除率下降；在给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制血压时容易出现血肌酐的升高＞30%；随着时间的推移，这个过程会加速肾脏和心肌损伤的进展，最终，组织缺氧导致的血液流量长期减少会造成不可逆的肾损害和纤维化，通常被称为缺血性肾病。

        ④不明原因肾萎缩或两肾长轴径相差大于1.5cm。

        ⑤血管杂音，约40%的患者在上腹部正中或脐两侧各2~3cm可听到粗糙响亮的收缩期杂音或收缩期与舒张期双期杂音，但杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。

        ⑥速发性肺水肿反复发作（更常见于双侧RAS导致的急性失代偿性心力衰竭）。

        （二）大动脉炎胸-腹主动脉型

        该分型是一种累及主动脉及其分支的慢性特异性血管炎症性疾病，累及肾血管时可引起血管狭窄和闭塞。在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲缺乏、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状；下肢可出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累则出现高血压，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压，可有头痛、头晕、心悸等。

        （三）肾动脉纤维肌性发育不良

        约占RAH病因的4.2%，是一种动脉管壁肌肉组织的特发性、非动脉粥样硬化性、非炎性病变，可导致小动脉及中动脉狭窄。典型者主要临床表现为难治性高血压及由此引起的相关并发症。临床特点有：

        ①发病年龄＜30岁的女性；

        ②难治性高血压、血压快速升高或恶性高血压，应用方案合理的3种或3种以上的降压药物，至少包含1种利尿药，血压仍不达标；

        ③无肾脏缩小；

        ④无腹部血管杂音；

        ⑤肾功能不全或肾衰竭、肾梗死，常因合并肾动脉瘤、肾动脉夹层动脉瘤、肾动脉完全闭塞等继发性血管改变所致，但发生率较动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所引起的肾功能不全低。

        （四）其他临床表现

        1、血尿与蛋白尿：因肾血管狭窄后肾脏灌注减少，但对侧肾脏正经历高灌注和肾小球滤过，长期暴露于高血压与动脉硬化损害和对侧肾脏实质损伤的发展有关。

        2、腰腹部疼痛：在某些急性进展性高血压患者可能存在潜在的肾节段性梗死，临床上表现有血压急骤增高、腹部或腰部疼痛。

        3、低钾血症：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的慢性激活有关。

        4、高血压脑病相关症状：可有头痛、头晕、呕吐、晕厥、抽搐、胸闷、心悸、多饮多尿、乏力、面神经麻痹和腹痛等，其中头痛、呕吐和抽搐症状最常见。

编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

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