每日一学 | NO.114 肾损伤的手术探查指证

Q：

男性，42岁，左腰部外伤伴肉眼血尿6小时入院。患者于6小时之前因骑摩托车摔倒，左腰部撞击到突出的马路边缘，当即左腰腹疼痛剧烈，伤后排尿1次，为全程肉眼血尿。急送入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T 37.3℃，P 110次/分，BP 76/40mmHg，呼吸30次/分。发育、营养中等，神志清，肠鸣音弱。左腰背部大片皮下瘀斑，触痛明显，尿道外口有血迹。检验：①WBC 10.2×109/L，HGB 68g/L，尿常规：RBC满视野。②B超：左肾影增大，结构不清、肾内回声失常、 包膜不完整，脾实质内有异常回声区，其形态不规则。

请问：

1：如果你是急诊接诊医师，请列出你的处理程序。

2：列出你认为还要完善的检查。

3：写出所有的诊断及理由。

4：写出该病人的治疗原则。

A：

1：密切监测生命体证；予以快速补液扩容、备输血，抗休克治疗；迅速完善相关检查进一步明确诊断并损伤分级；依照腹部闭合性损伤急诊探查准备术前程序，尽快手术。

2：

（1）行全腹强化CT检查，目的在于准确进行肾损伤分级，明确有无脾损伤，进一步排除其他可能合并的损伤。

（2）CVP、生化及乳酸、肝肾功能等评估休克程度、预防MODS的辅助检查。

（3）胸部CT，因脾肾损伤多合并后位肋骨骨折。

3：

（1）腹部闭合性损伤（肾裂伤？脾脏损伤？）：强大外力直接作用于腰腹部病史，“左腰腹疼痛剧烈”的症状，“左腰背部大片皮下瘀斑，触痛明显，尿道外口有血迹”的体征。血常规中HGB明显低于正常，明显镜下血尿。B超提示左肾损伤、脾脏损伤。

（2）失血性休克：心率加快，收缩压低于90mmHg，呼吸频次加快。

4：抗休克是目前抢救第一要务，目前病人高度怀疑肾、脾损伤，手术探查修补为首选（脾损伤保守治疗标准之一为不合并其他腹内脏器损伤）。因手术必须探查肾脾两处，首选经腹入路。手术原则上首先控制肾蒂，手术方案依照损伤程度依次考虑“肾修补-部分切除-肾切除”。脾脏损伤Ⅰ-Ⅱ级（中国分级法，天津，2000）可尝试保脾，否则应实施脾切除。

编辑：舒心