每日一学 | NO.117 后尿道损伤

Q：

请问：

对于骨盆骨折并尿道损伤及失血性休克患者的处理顺序是：

A.骨盆骨折→尿道损伤→休克

B.休克→尿道损伤→骨盆骨折

C.休克→骨盆骨折→尿道损伤

D.尿道损伤→骨盆骨折→休克

E.同时处理休克和尿道损伤→骨盆骨折

A：

正确答案为B

解析：

一、关于后尿道损伤的处理，《外科学》（第9版）阐述的处理流程为：

1.紧急处理

骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重外伤。外伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。

2. 早期处理

（1）插导尿管：对外伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，应留置导尿2周左右。尿道不完全性撕裂一般会在3周内愈合，恢复排尿。对外伤较重，一般不宜插入导尿管，避免加重局部外伤及血肿感染。

（2）膀胱造瘘∶尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。

（3）尿道会师复位术∶为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘，二期再行手术恢复尿道的连续性。

二、而在11版《坎贝尔泌尿外科学》中，认为：

不完全性尿道撕裂最好通过留置导尿管治疗。研究证实，并没发现轻柔性插入尿管会将不完全撕裂变为尿道横断。但是注意，由于可能将尿管插至膀胱外，因此需要非常小心。必须确定导尿管的位置正确。导尿管留置成功后应避免牵引，因为这样的做法不必要，而且可能会导致尿失禁。

“越来越多的骨盆环骨折患者接受早期整形外科手术固定，以减少出血、加快恢复和下床活动的时间。尽管整形外科医师经常建议在使用器械进行耻骨前骨折固定时，避免留置膀胱造口，以免导致器械感染。但也有较多学者认为，这种并发症非常少见，膀胱造口可以安全应用。而通过使用大口径的（24Fr）Foley 导管放置于膀胱高位，其位于下腹部中线通过皮肤的通道应尽可能高，以避开耻骨联合”，其认为这样的技巧可以最大程度降低前面所述的问题。

对于是否“即刻开放重建手术”观点，其认为，男性后尿道断裂损伤后的即刻吻合重建手术已经被放弃，其原因主要与术后的不良反应有关，如勃起功能障碍和失禁、狭窄形成和出血等。在女性患者骨盆骨折合并尿道断裂时，主流的观点是立即行一期手术修复，或者至少尿道插管以进行固定，以避免随后的尿道阴道瘘或尿道闭塞，伴随的阴道裂伤也必须立刻封闭以防止阴道狭窄。

综上所述，该题答案为B，也就是说当骨盆骨折合并后尿道损伤病人已经发生失血休克时，无论其所在首诊科室是急诊、骨科还是泌尿外科，一定要当机立断，全力解决首要的最直接威胁患者生命的问题。而这种病例的尿道损伤的处理方案又有一定的可选择性，需要有经验的泌尿外科医师根据患者实际情况决定是否还具备试行导尿的机会，又或者是采取膀胱造瘘等进一步处理方案。

编辑：舒心