每日一学 | NO.143 ​肾结石的评估及治疗

泌尿外科职称晋升考试历年考点

Q：

男性，42岁，活动多时常出现右腰部钝痛。尿常规检查：红细胞15~20个/HP，白细胞3~5个/HP，B超：右肾盂内可见3cm×2cm不规则形强回1声，后伴声影。

1.患者可能的诊断是：

A.右肾癌

B.右肾盂炎

C.右肾盂癌

D.右肾盂结石

E.运动后血尿

2.为明确诊断还需要进行的检查是：

A.膀胱镜检查

B.肾动脉造影

C.磁共振检查

D.CT和尿培养

E.KUB及IVP

3.最合适的治疗是：

A.右肾切除术

B.右肾输尿管全长切除术

C.PCNL

D.右肾造瘘

E.右肾部分切除术

A：

正确答案为:

1.D.

2.D.

3.C.

解析：

肾结石的评估及治疗

1.影像学检查

肾超声已成为初步评估结石的常规方法。超声为结石的筛查手段，以决定是否需要进一步CT检查。

所有患者在术前都必须进行泌尿系影像学检查，以评估结石的大小和尿路解剖情况（结石的位置、梗阻情况、结石影像学特点）。

在过去，腹部平片、静脉尿路造影和CT为结石检查的常规方法；然而，腹部平片（尿路平片，KUB）的敏感度和特异度有限，并且受结石数量及患者解剖因素的影响无法充分显示结石。10%～20%的结石以透 X 线的尿酸为主要成分，并且有1/3 的输尿管结石位于输尿管中段，结石显像可能受骶髂关节结构的影响。另外患者体型也能影响平片成像质量，如肠道内容物可能掩盖结石的存在。

近年来，非增强CT扫描被公认为诊断泌尿系结石首选的影像学方法，即便在低放射剂量下，CT依然能显示不同体质患者的肾结石，并且拥有超过95%的敏感度和特异度，远高于其他的影像学方法。此外，CT拥有提供肾和周围器官三维解剖结构、皮肤表面至结石距离、结石CT值等诊疗相关信息的优势，从而指导手术方式的选择。

2.实验室检查

尿常规和尿培养是所有结石手术必要的术前检查，尿培养阳性的患者须在术前接受治疗，术前1周的抗感染治疗能减少相关并发症的发生。

3.结石因素

肾结石负荷，或结石体积，是决定治疗方法最重要的因素。而问题在于，目前对肾结石负荷的衡量还没有统一的标准。因此，以下有关治疗方式选择的依据，是X线或CT 测量的单维度的结石最长径。当前研究表明，可以简单地把结石负荷划分为1cm及以下、1～2cm，以及＞2cm三类：

（1）1cm及以下的肾结石：单发肾结石的直径大多在1cm或以下（50%～60%），其中大部分无症状。

几乎所有1cm及以下的肾结石都可以通过SWL、URS或 PCNL治疗。只有极少数患者需要行腹腔镜或开放性手术取石，这些病例大多存在泌尿系解剖结构异常。

（2）1～2cm 的肾结石：肾结石大小在1～2cm时，SWL、URS和 PCNL 是最常用的治疗方法，很少需要通过腹腔镜和开放手术取石。

（3）大于2cm的肾结石：对于2cm及以上的肾结石，PCNL应是其一线治疗手段。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，373-380页.

编辑：张桂芳