每日一学 | NO.145 ​肾癌合并腔静脉瘤栓

泌尿外科职称晋升考试历年考点

（一）肾癌合并腔静脉瘤栓时主要症状表现

    约4%～10%的RCC患者会出现静脉系统受累。如肾癌患者可出现下肢水肿，孤立的右侧下肢静脉曲张，且平卧休息不能缓解；腹壁的浅静脉呈现怒张，出现蛋白尿、肺动脉栓塞、右心房内肿块、以及受累肾无功能等临床表现时，需高度怀疑腔静脉内瘤栓形成的可能性。

（二）肾癌合并腔静脉瘤栓时影像学检查方式

    MRI作为一种非侵入性检查方式，对于显示肾癌腔静脉瘤栓受累情况具有重要的诊断价值，在过去一直作为首选的影像学检查手段。MRI检查使用钆造影剂增强还可以鉴别瘤栓与单纯血栓，因为单纯血栓一般不会被增强。最近的研究表明，使用多层CT扫描也可获得与磁共振检查类似的结果。

    对于MRI和CT均无法提供明确诊断线索或MRI和CT禁忌的患者，可选用有创的影像学增强检查。

    下腔静脉造影虽准确性较高，但近年来已趋于淘汰；肾动脉造影也可用作术前辅助检查；下腔静脉瘤栓内血管形成见于35%～40%的患者。

    如术前检查观察到瘤栓内血管生成的征象，可考虑行术前肾动脉栓塞以减小栓子体积、协助手术操作。在合并广泛的膈上腔静脉瘤栓的患者中，如计划行深低温停循环/心肺旁路，还应在术前行冠状动脉造影，如发现明显的冠状动脉狭窄梗阻，可以在体外循环期间同时处理这些病变。

    经食管超声心动图可在术中观察瘤栓扩展范围监测栓子形成、识别切除过程中和切除后瘤体的残留，同时还能够评估IVC下腔静脉（inferiorvenacava，IVC）阻断后的心脏前负荷及心功能情况。

（三）肾癌合并腔静脉瘤栓时手术治疗：

    手术入路的设计以能够充分显露IVC内瘤栓为宜，但均需小心固定患肾，能够早期阻断动脉血流。

    Ⅰ级瘤栓可通过 Satinsky 钳夹分离，因此易于处理。

    Ⅱ级瘤栓需要依次夹闭IVC尾侧、对侧肾血管和IVC头侧，然后游离受累的IVC全段，结扎此段 IVC上的全部腰静脉，最后打开肾门，在无血条件下取出瘤栓。

    如瘤栓侵犯腔静脉壁，则需切除受累的腔静脉壁并确保切缘阴性，以尽可能降低复发风险。这种情况下部分患者需行IVC移植或重建，但对于术前IVC已被瘤栓完全阻塞的患者，由于侧支循环的建立，在这部分患者不需要进行这种治疗。

    IVC内或骼血管内的远端单纯血栓可留在原位暂不予处理，不过需行血栓头侧血管的夹闭以避免肺栓塞。

    Ⅱ级和Ⅳ级IVC瘤栓处理需要更充分地解剖游离和静脉旁路的建立，有时还需体外循环和低温停循环。

    对于Ⅲ级血栓，需游离肝，显露肝内下腔静脉，从而在肝静脉尾侧显露瘤栓，随后同处理Ⅱ级瘤栓一样游离静脉血管后切开取栓。如果无法做到，应在肝上方夹闭IVC，同时行 Pringle 方式暂时阻断肝门血管。如术前患者没有有效充分的侧支循环形成，术中通常还需建立静脉旁路。

    一般来讲，Ⅳ级IVC瘤栓的处理需在低温停循环/心肺旁路的条件下进行，迄今也依旧是复杂瘤栓处理的首选方式。

    对于瘤栓高于膈水平的患者，根据术前患者合并基础疾病的情况及肿瘤本身的特征，其行根治性肾切除术和瘤栓取出术相关死亡率可高达5%～10%，其他手术并发症发生率也明显升高。对于一些转移性肾癌患者，手术治疗可能对其临床表现具有一定的缓解作用，但是大多数此类患者由于手术带来的预期寿命增加也有限。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，126-129页.

编辑：张桂芳