每日一学 | NO.150 ​肾癌的非手术局部治疗

肾癌局部消融治疗与根治术相比具有以下优势：

首先，因为局部消融治疗对肾的缝合和分离肾蒂血管不是必须要求，其技术难度上低于开放、腔镜和机器人的肾部分切除术。因而，肾肿瘤的消融术与根治性手术相比，具有术后恢复期更短，并发症也更少等优点。

同样重要的是，许多研究已经证实，消融术后对肾功能影响很小。同肾部分切除术相比，消融术后的肾功能与之相当，甚至更好。

最后，消融术的应用广泛，即在开放、腹腔镜和经皮手术中均可应用。

肾消融术的指征包括：

外科手术风险较高的患者；潜在肾功能不全；包括孤立肾肿瘤、双侧肾肿瘤，遗传性综合征（如VHL综合征）以及肾功能不全等。由于消融术在这些患者中的优异表现，在一般情况良好的偶发小肾癌患者中的应用也越来越多。

一、冷冻消融

冷冻消融术（CA），或称冷冻治疗，指的是利用极低的温度治疗广泛的病理状况。CA采用基于氩气的系统，通过Joule-Tho-moson原理获取低于-40℃的温度，CA治疗肾肿瘤时应采用实时成像，而冷冻区域应超出肿瘤边缘5～10mm。目前CA治疗肾肿瘤的标准为，采用一个双周期的冷冻-融化周期，每次8～10min。

操作有效性要点：对CA的疗效监测可以采用成像技术确定消融区域的办法。尽管冷冻探针尖部产生-140℃至-190℃的低温，其产生的冰球边缘仅为0℃，在冰球中心到外周之间存在一个陡峭的温度梯度。距离冰球边缘3.1mm的区域可以获得低于-20℃的低温。因为致使肿瘤细胞死亡的可靠温度为-40℃，冰球应该超出肿瘤边缘5～10mm范围。冰球在CT成像中显示为明显的低密度区。

二、射频消融

射频消融（RFA）指的是用射频能量加热组织致细胞坏死的温度。RFA采用单相交流电，以450～1200kHz的频率直接射入靶组织，引起靶组织铁离子的振动，导致分子间摩擦和产热。靶组织内的温度增加导致细胞蛋白的变性，破坏了细胞膜的完整性。射频能量通过使得组织内铁离子振动转换为热能。当温度>60℃时，不可逆的凝固性坏死和组织脱水。治疗可基于温度或电阻。消融效果的实时监测依赖于电阻和温度，而不是直视下或影像学表现。

操作有效性要点：采用14Ga Starburst XL射频消融探针，调整其位置以确保其涵盖完整的病灶加上肿瘤边缘至少5mm范围。这一过程在3mm层距的CT扫描下完成。必要时，在消融探针放置完毕后，采用一根18Ga的活检针在CT引导下获取病灶中心区域的组织。采用105℃，消融周期分别设定为5、7和8min以分别应对＜2cm、2～3cm和3～4cm的病灶。在30s的冷却后，进行第二循环。在第一和第二循环中的冷却周期，组织温度应保持在70℃以上，以确认不存在“散热器效应”。随后再次行增强CT以确认消融效果并排除并发症。

根据动物实验结论：5min坏死不完全而15min增加组织碎裂的风险，通常第一个循环设定为10min，第二个循环可以稍短（6～8min）。10min的设定是平衡了坏死的完全性和较少并发症的结果。

三、外科技术

（一）经腹膜和腹膜后腹腔镜下肾冷冻消融和射频消融

（二）经皮肾细胞冷冻消融和射频消融

四、肿瘤消融术后疗效评估和随访

目前认为，CT是唯一广泛接受的评估方法。常规的消融后活检可以作为证实影像学结论的辅助手段。

（一）治疗结果的影像学解读

原位消融术没有病理学的病灶切缘报告，因此影像学作为疗效评估的替代指标。总的来说，在CT或者MR上失去强化可认为是组织损毁、治疗成功的依据。

（二）推荐影像学随访流程

美国泌尿协会 AUA 指南推荐对于消融术后的肾脏肿瘤在术后3～6个月行第一次增强CT 或MR复查，随后每年一次，持续5年。

（三）消融术前和术后随访的意义

为了提供诊断和高质量的疗效判定的数据，AUA小肾癌和临床局限性肾癌指南专家小组最近推荐消融术前和术后均应行肿瘤活检。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，275-283页.

编辑：张桂芳