体检发现肾占位如何处理？
随着健康意识的提高，全民体检如同汽车保养一样也逐步盛行，作为泌尿外科医生，常有患者带着影像资料来到诊室，其中最为多见的就是发现肾脏有不大的一个占位，摆在医生面前的是如何处理肾占位。
关注点一：占位直径大小
对于此类检查结果，其中最为重要的一点是要清楚占位的大小，有报道称将其定义为肾脏小肿块(small renal mass, SRM；<4cm)，根据影像学特性分为实性或囊实性占位(Bosniak分级Ⅲ级或Ⅳ级)。
关注点二：选用的影像学检查方式
CT、核磁均可选用，根据医院设备、影像学医师偏好及专业技能、造影剂禁忌证、检查花费的来定。对于囊性病变，建议行CT检查，便于Bosniak分级。也可选用超声造影，PET-CT检查方式。
关注点三：影像学特点
脂肪：脂肪组织CT值低于水或软组织(即，≤10HU)，肿块中有一处低于-20HU时为血管平滑肌脂肪瘤征象，MRI压脂序列T1加权像高信号消失。
增强：增强后CT值>15-20HU即为增强表现。MRI检查可对比增强前后信号强度的差值评估增强与否。无增强表现者良性可能性更大，增强者提示恶性肿瘤可能。良性嗜酸细胞腺瘤增强表现与透明细胞RCC类似。
囊性成分的特征：应基于CT检查的Bosniak分级，将其分为确定良性(Ⅰ型和Ⅱ型)、可能良性(ⅡF型)或可能恶性(Ⅲ型和Ⅳ型)。
肿瘤复杂性：指肿块直径，与肾门结构的距离。客观评价有RENAL肾肿瘤评分、Padua预测评分和C-index评分。以上分类有助于确定手术类型和手术方式，预估并发症的发生风险度。
关注点四：恶性的风险及发展
有增强或囊实性者多数为恶性，也有一部分为良性。
预测因素包括：较大的占位、男性是恶性肿瘤、高级别和分期较高的危险因素，直径<2cm增强肾脏小肿块，20%-40%为良性肿瘤，<10%为高级别肾细胞癌，不到1%已经是或发展为转移性的肾癌。
肿瘤直径相当时，女患者为良性病变的可能性是男性患者的2-3倍。
大多数增强肾脏小肿块病程进展非常缓慢。有报道称平均生长速率0.28cm/年, 转移进展率低(2-3年内转移率<1%)。
关注点五：应考虑的病变类型
恶性病变：肾细胞癌，包括透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌。
肾脏良性肿瘤：
嗜酸细胞腺瘤：影像学表现为边界清楚的均匀实性肿块，伴中央瘢痕样表现。
血管平滑肌脂肪瘤：有增强表现，脂肪组织无钙化为特征性表现，而乏脂肪型难与肾细胞癌鉴别，需要进一步评估。双侧者80%-90%患有结节性硬化症，结节性硬化症患者有1%-2%的肾细胞癌发生率。
转移性疾病：有多个转移灶，边缘增强和广泛转移性病变，应考虑肾脏肿块活检进一步明确。
淋巴瘤：巨大腹膜后淋巴结肿大、脾肿大或者其他区域或腹膜后非典型区域淋巴结肿大，应考虑肾淋巴瘤，行经皮肾肿块活检来获得病理学诊断。
肾脓肿或局灶性肾盂肾炎：通过病史(有无寒战、发热、腰痛、脓尿)有助于诊断，影像学检查可监测，可疑肿块在适当的抗生素治疗后消退可明确诊断。
关注点六：治疗方法的选择
监测：直径<2cm，推荐监测。术前评估治疗或死亡风险高于积极治疗的肿瘤学获益，应首选主动监测。建议1次/3-6个月CT、MRI或超声检查，观察肿瘤线性生长速率。如每年增长<0.5cm，2年的监测后，改为每6-12个月监测1次。
肾穿刺活检：对于①影像学检查怀疑不是原发肿瘤；②适合手术治疗，术前确认肿瘤是否恶性，病理学结果制定治疗；③消融治疗建议活检。
消融治疗：对于直径<3cm不愿或不能耐受部分切除术，采取消融(冷冻疗法或射频消融)治疗。同期穿刺活检，明确诊断进一步监测，可经腹腔镜或经皮，有报道称但经皮途径围手术期并发症更少。
肾部分切除术：疑似恶性肿瘤，适合根治性治疗时，首选切除肿瘤同时保留正常肾实质(保留肾单位手术)。其结局良好，最大限度的保留肾功能，并发症包括围手术期出血(发生率1%-2%)或尿囊肿形成(发生率3%-5%)。不建议对肾脏小肿块采取根治性肾切除术。
参考文献：
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5.Patel HD, Semerjian A, Gupta M, et al. Surgical removal of renal tumors with low metastatic potential based on clinical radiographic size: A systematic review of the literature. Urol Oncol 2019; 37:519.
---作者简介---
张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。
中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会男性生殖分会委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛