每日一学 | NO.167 肾脏解剖的临床相关要点（影像及血管篇）

一、肾实质的影像学解剖

    超声下，新生儿的肾皮质相对肝和脾实质表现为等回声或高回声。在成年人中，正常的肾边缘光滑，与肝等回声。然而，与肝、脾和肾窦相比，肾皮质和肾锥体通常呈低回声；由于肾门脂肪组织、血管和淋巴管的存在，与肾实质相比，肾窦呈现为高回声。

    在非增强CT平扫中，肾实质呈均匀密度，密度范围为30～60HU；静脉注射造影剂（现称对比剂）后，其密度增加到80～120HU。增强CT中，注射造影剂20至30s后进入动脉期，30至70s之后进入皮髓期，此时造影剂在肾皮质累积。80～120s后进入肾造影期，肾皮质和肾髓质的造影剂浓度相近，被认为是检测肾肿瘤的最佳时期。最后，造影剂注射超过3min后进入排泄期，该期的肾盂肾盏集合系统、输尿管和膀胱显影为乳白色。

    MRI的T₁和T₂迟缓序列可以提供关于脂质或脂肪含量以及组织增强特征的信息。T₁加权序列显像下肾皮质比肾髓质亮得多，而在T₂加权序列上肾皮质信号比髓质稍弱。被脂肪包绕的肾盂在T₁和T₂加权序列上均呈现高信号。注射造影剂后，肾造影期及排泄期分别在造影剂注射后60～90和120s后出现。

二、临床相关肾动脉解剖

    肾蒂通常包括通过肾门出入肾的单一动脉和单一静脉。肾动脉起源于平L1和L2椎体间的主动脉，其中较长的右肾动脉经过下腔静脉（IVC）后面。肾动脉分出分支动脉滋养肾上腺、肾盂和近端输尿管。进入肾门后，每条动脉分成五段彼此独立无吻合的段动脉。因此，段动脉出现阻塞或损伤将导致节段性肾梗死。每个段动脉供应的区域均可单独地被手术切除。肾动脉通常分为前干和后干。前干大致供应肾的前2/3，后干供应后部1/3的肾。一般来说，前干分为四个段动脉分支：尖部、上部、中部和下部。后段动脉代表第一支也是最恒定的分支，它在进入肾门之前就从肾动脉发出。一支小的尖部段动脉分支可能起源于后干，但它最常见的还是从前干发出。从后干发出的后段动脉行经肾盂后侧，而其他段动脉行经肾盂前方。后段动脉分支一旦从输尿管前方穿过，可能导致UPJO。

    25%～40%的肾存在肾血管系统的解剖学变异。肾动脉数量增多是最常见的变异，已知最多达五条动脉，左侧尤为常见。肾动脉可能从腹主动脉分出来后，在进入肾门之前提前发出分支动脉。

    副肾动脉可能从T₁₁和L₄间的主动脉分出，并终止于肾。少数情况下，副肾动脉也可能起源于骼动脉或肠系膜上动脉。25%～28%的患者存在副肾动脉，并且被认为是肾实质特定区域唯一的动脉供应，通常供应肾下极，偶尔供应肾上极。这些副肾动脉可能是腹腔镜供体肾切除术的禁忌。

    后段动脉和前段动脉之间，即肾外侧靠后的区域，存在纵向的无血管平面（Brodel线），沿该平面切开肾实质，出血明显减少。然而，该平面的位置可能存在个体差异。Brodel线的存在有重要的手术意义。例如，经皮肾穿刺时，沿着Brodel线的后组盏应作为穿刺盏的首选。此外，非萎缩性肾切开取石（Boyce手术）会从这个无血管平面切开。

    影像学方面，目前计算机断层扫描血管成像（CTA）被认为是评估肾动脉的金标准，识别肾动脉和静脉的敏感度达到100%。

三、临床相关肾静脉解剖

    静脉通过肾小盏漏斗部的静脉环进行广泛的侧支循环。

    小叶间静脉继续汇合逐级形成弓状静脉、叶间静脉、叶静脉和段静脉，分别与相应的动脉伴行。三至五支段静脉最终汇合形成肾静脉。

    右肾静脉和左肾静脉分别位于右肾动脉和左肾动脉的前方，并汇入下腔静脉。右肾静脉长2～4cm，左肾静脉长6～10cm。较长的左肾静脉同时还接收左肾上腺（肾上腺）静脉和左性腺（睾丸或卵巢）静脉的回流。左肾静脉还可以接收腰静脉，在左肾静脉的外科手术操作过程中容易将腰静脉撕裂。左肾静脉于肠系膜上动脉后方和主动脉前方之间的锐角穿过。在瘦长体型的青少年中，左肾静脉可能在肠系膜上动脉和主动脉之间受压，从而出现胡桃夹综合征。在大约15%的患者中可以看到副肾静脉，左侧通常位于主动脉后。副肾静脉更常见于右侧，左肾静脉系统最常见的变异为环主动脉型左肾静脉。环主动脉型左肾静脉比主动脉后左肾静脉更常见，具体表现为左肾静脉分叉成腹侧和背侧支从而环绕腹主动脉。在主动脉后左肾静脉中，单根左肾静脉从主动脉后方穿过并汇入下腔静脉的下腰段。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，5-9页.

编辑：张桂芳