徐辉 | 铥激光在泌尿外科中的应用--铥激光肾部分切除术

    腹腔镜肾部分切除术是保留肾单位的手术，常规需要完全或选择性阻断肾动脉，以提供一个相对无血的手术区域，利于术区肿瘤精准的切除及创面的缝合。然而肾组织血流的阻断会造成热缺血，进而导致肾组织不同程度的缺血再灌注损伤。因此，零缺血或减少术中热缺血时间的手术方式对肾肿瘤患者，特别是对孤立肾、慢性肾功能不全或者合并慢性病患者的肾功能保护具有重要的意义。

    随着医用激光技术的发展，其切割精准及止血效果好的特点使得很多专家开始尝试用激光辅助进行腹腔镜肾部分切除术。相关的临床实践证实，用腹腔镜下免阻断、免缝合铥激光肾部分切除术治疗T1a期肾癌可取得较为理想的效果，且安全性较高。

铥激光的切割特点

    肾皮质中细小血管较多，特别是浅层肾皮质。由于连续波下的铥激光具有高效切割、快速止血特点，在进行肾部分切除时，无需缝合肾实质，减少了手术的时间限制。术中无需夹闭肾动脉，减少了术中术后由于肾单位缺血导致的并发症[1]。

铥激光进行肾部分切除的手术操作要点

    1、按照标准腹腔镜肾部分切除手术步骤，先分离显露肾肿瘤和正常肾组织。然后分离出肾动脉但不夹闭，目的是术中出血严重时能及时阻断，预防大出血的发生。

    2、激光切割肾组织时创面的持续出血会影响手术的进行，及时有效的止血是手术的关键。在切割过程中不要速度太快，缓慢的切割可以发挥铥激光良好的止血效果。铥激光光纤为直出激光，在进行肿瘤的切割及止血时要注意光纤与组织的距离，特别是切割基底部时避免激光伸入组织过深导致大血管出血。

    3、铥激光在切除组织时不可避免的会形成焦痂，干扰肿瘤假包膜的判断，功率越大，形成的焦痂越明显。减少激光切割时焦痂的产生是激光切割的一个重点。

    4、明确激光特性。铥激光工作时需要水的介入，激光发射时产生的能量可以被水吸收，将水加热至沸点来产生汽化切割作用，所以在有水环境中不会产生烟雾，但在腹腔内无水介质中切割易产生大量烟雾影响手术视野。通过 Trocar排气孔持续排气有利于排出烟雾，但这可能导致气腹压低而影响手术视野的暴露。为了能在有水的环境下进行肾部分切除术，可以采用将铥激光光纤置入吸引器中，吸引器末端连接冲洗液，在肿瘤切割过程中边进水冲洗边切割，这样大大减少了烟雾的产生，同时还能将创面出血冲洗掉，利于手术视野的清晰及肿瘤边界的辨认。

    5、切割注意细节。激光切割时对组织的烧灼会破坏肿瘤组织的包膜，所以切割时尽量距离肿瘤边界外0.5cm以上进行切割，这样能保证术后切缘阴性，减少肿瘤复发的风险[2]。

铥激光进行肾部分切除的不足

    虽然铥激光能够及时封闭手术创面的细小血管，但对皮髓质交界处、肾髓质血管封闭效果欠佳，即使增大功率，也不能完全止血，因此铥激光手术仅限于肾皮质。现应用此技术的病例较少，缺乏长期有效的临床证据，限制了其在肾部分切除手术中的进一步应用。

参考文献：

[1] 魏海彬, 孙晓文. 铥激光在泌尿外科中的应用及进展[J]. 现代生物医学进展, 2012, 12(35)：6975-6977, 6939.

[2] 王俊, 杨登科, 郭志新, 等. 后腹腔镜铥激光肾部分切除术治疗局限性肾肿瘤的临床研究[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2021, 13(5)：261-264.

作者介绍

    徐辉；承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。

编辑：张桂芳