病例分享：维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗用于尿路上皮癌新辅助治疗

点评专家

沈海波 教授

    主任医师，硕士研究生导师，上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科副主任，新华临床医学院医学模拟教研室副主任，教学督导专家。

    中华医学会泌尿外科分会工程学组委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年委员，中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员，上海市泌尿外科临床质量控制中心质控督查专家，美国宾夕法尼亚大学、哈佛大学访问学者。主要研究方向：泌尿系肿瘤的机器人手术以及免疫靶向药物治疗在尿路上皮癌中的应用。

病例报告

刘海龙 主治医师

    医学博士，上海新华医院泌尿外科主治医师。

    长期从事泌尿系肿瘤，尤其是膀胱肿瘤的基础研究与临床工作，致力于生物信息学、计算肿瘤学与综合保膀胱策略的相关研究，参与多项国家自然基金、省部级课题，并应邀在国内外会议上发言交流。

病史简介

基本情况：女性，74岁，间歇性无痛性肉眼全程血尿8个月。患者8个月前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，1天后自行好转，未在意。2个月前再次出现肉眼血尿，颜色深红，伴血块，伴尿频、尿急，无尿痛，无发热、寒战、恶心、呕吐。2022-03-03于我院就诊，腹部CT提示膀胱占位。

既往史：高血压病30年，血压控制在正常范围。

辅助检查：

• 2022-03-11 CTU：膀胱占位，累及右侧输尿管下段膀胱入口，阴道受累不除外。

• 尿脱落细胞学检查：3次均见异形细胞，倾向肿瘤。

治疗经过

2022年3月行诊断性TURBt术。

术后病理：膀胱浸润性尿路上皮癌，高级别伴腺样分化，浸润肌层。

Her2 阳性(2+-3+), PD-L1（肿瘤细胞10%，间质10%）

2022-03-14PET/CT：膀胱右侧三角区局限性软组织密度影，高代谢改变，可符合“低分化癌”，阴道前壁受累不除外。

2022-03-21泌尿肿瘤MDT门诊：建议新辅助治疗+根治性膀胱切除术

病情进展

2022-04—2022-05疫情，封控2个月，复查病情进展

2022-05-24盆腔MRI：膀胱癌伴右侧输尿管扩张，肿瘤侵犯阴道前壁，盆腔右侧髂血管旁多发淋巴结转移。

专科查体：阴道前壁可触及质硬肿块，活动度差

临床分期：T4N1M0

新辅助治疗

ADC联合免疫治疗，3周一次，共2个周期

免疫：替雷利珠单抗200mg

ADC：维迪西妥单抗(爱地希®) 90mg

治疗2个周期后评估疗效，治疗期间未诉特殊不适，无不良事件发生

疗效评估

2022-07-04盆腔MRI：盆腔内未见明显复发获转移。

经RECIST 1.1标准评估为CR。

2022-07-20行机器人辅助下全膀胱根治性切除术

术后病理：膀胱未见肿瘤，双侧盆腔淋巴结未见转移

专家点评

    根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）是肌层浸润性膀胱癌（muscular invasive bladder cancer，MIBC）患者的标准治疗，术后5年总生存率仅约50%，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）联合根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）是MIBC的标准治疗方式，欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国临床肿瘤协会（AS-CO）等指南均推荐临床分期为cT2～T4aN0M0期患者先行NAC。NAC可使患者5年总生存率提高5%，约28.6%患者可达到病理完全缓解（pathologic complete response，pCR），即pT0N0M0期，死亡和复发风险可分别降低 26%和 51%。但NAC最主要局限之处，是对化疗无应答或化疗无效的患者造成错失手术时机，导致肿瘤进展或转移。如何进一步提高新辅助方案的有效性，是摆在临床医生面前的一道难题。另外，新辅助治疗采用何种方案疗效最佳；新辅助治疗的副作用是否延误手术时机、增加术后并发症也需要我们临床进一步的研究。

    在过去十年中，免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗开始用于膀胱癌，其作为新辅助治疗的潜在作用也被发现。两项免疫联合GC方案新辅助治疗的II期临床研究发现，免疫联合GC方案CR率36%-41%，ORR率56%-69.2%，在不增加副作用的前提下，临床疗效优于传统新辅助化疗方案。替雷利珠单抗作为国内首个获批尿路上皮癌相关适应症的PD-1单抗药物，在包括BGB-A317-204等临床试验在内的多项研究取得了良好效果。

    在尿路上皮癌治疗领域，抗体药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC）的出现正在不断改变临床实践。ADC是通过连接子将单克隆抗体的精准靶向性和小分子细胞毒药物对癌细胞的的杀伤性结合在一起，从而达到靶向、增效、减毒的抗肿瘤效果。ADC药物突破目前mUC一线和二线治疗疗效瓶颈，疗效显著，而且安全性良好，不良反应发生率明显低于一线铂类化疗。多项研究表明，ADC药物的与免疫治疗联合可以起到协同增效的作用。在2022年ASCO会议上更新了RC48-C014临床试验结果，证实了维迪西妥单抗联合免疫治疗（JS001）在mUC获得了良好疗效，ORR高率达71.8%。亚组分析中HER2（2+/3+）且PD-L1（+）患者中，ORR率高达85.7%。

    新型药物的出现，包括免疫治疗药物，ADC药物等正在改变MIBC新辅助治疗趋势，MIBC新辅助治疗的方案将朝着联合治疗的方向发展，新辅助治疗将从单一的化疗模式转变为联合治疗模式，包括：化疗联合免疫、化疗联合靶向、免疫联合靶向、双免疫联合等等。基于已经公布的临床研究可以看到化疗联合免疫治疗，免疫联合ADC药物疗效更强，安全性稳定，有利于新辅助治疗策略的临床开展和推广，进而改善MIBC患者的生存。此外，这些临床数据的报道也为MIBC保膀胱治疗提供了新的方向。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛