每日一学 | NO.208 肾部分切除术中热缺血时间

    不忘初心，医路前行。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，为帮助广大医护、医学生提高自己，现开设《每日一学》专栏，万丈高楼平地起，希望每日的点滴积累，能够助你成功！

    为了减少肾缺血和因NSS而可能发生的肾功能损失，有几种新的技术。

    在传统的LPN中，整个肿瘤的切除和肾修复都是在肾缺血时进行的。手术早期不夹闭肾动脉是传统技术的一种改进，其主要目的是减少热缺血时间。在这项技术中，直到切除肿瘤的初始，才夹闭肾门。结果表明，与传统方法相比，该技术确实减少了热缺血的时间，而相应的出血量和输血率并无太大变化。

    1、腹腔镜下部分肾切除术：有些肿瘤可以不需要夹闭肾动脉在LPN中切除。最适合这项技术的典型肿瘤是浅表的、外生的、非浸润的肿瘤。

    2、选择性肾动脉夹闭：精细的肾门解剖可以为外科医师提供选择，夹闭一个或多个动脉分支，而且不会导致肾残端缺血。该技术具有理论上的优势，提供了在不影响整个肾血流的情况下切除肿瘤的技术。研究表明，该种手术时间较长，围术期输血率相对于肾动脉夹闭较高。近红外荧光成像技术可与选择性动脉夹闭相结合，以确认肾手术所需夹闭的区域。

拓展阅读

    肾功能保护

    PN过程中应尽量保护患者的肾功能。影响PN患者术后肾功能水平的因素有很多，如术前肾功能水平、手术热缺血时间、切除正常肾组织范围、术中出血量以及缝合方式等。有研究显示切除正常肾组织范围对于PN术后肾功能影响强于热缺血时间产生的影响。TE可最大限度减少正常肾组织的切除，但是需要警惕PSM的风险。采取连续缝合和倒刺缝线的应用可以缩短热缺血时间，减少术中出血量。应尽量将热缺血时间控制在25~30min。肾功能损害与热缺血时间及阻断方式有关。区域荧光血流可视化成像、早期序贯开放血流、分支肾动脉阻断、肾段动脉阻断及无阻断等肾动脉控制技术，能够减少肾实质缺血范围，降低缺血再灌注损伤。如果预期阻断时间>30min，局部降温是保护肾功能最好的办法。经肾动脉、输尿管肾盂、肾脏表面的途径灌注冰水能降低肾实质温度，延长缺血耐受时间，患肾切取工作台手术联合自体肾移植术为复杂肾肿瘤行保留肾单位手术提供了一种选择。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组,魏希锋,张凯,胡志全.中国肾肿瘤腹腔镜及机器人肾部分切除术专家共识[J].泌尿外科杂志(电子版),2021,13(04):1-5+9.