卫冰冰 | 解析肾结石形成的秘密——高钙尿症

    肾结石是泌尿外科常见的疾病，主要包括含钙结石和非含钙结石。含钙结石是泌尿结石中最常见的类型，主要包括草酸钙结石、磷酸钙结石、以及混合性结石。在我国，主要以含钙结石为主，尤其草酸钙结石最为高发。含钙结石的形成除了受环境、饮食和基因等因素的影响，还受尿钙、尿草酸、尿枸橼酸等多种因素的调控。大量研究表明，高钙尿症在含钙结石的形成过程中发挥重要作用。今天，我们对高钙尿症做一重点介绍。

01 高钙尿症的发病情况

    研究发现，正常成年人约5%-10%存在高钙尿症。而在结石患者中，高达1/3存在高钙尿症。在复发结石患者中，高达40%的高钙尿症患者的一级、二级亲属也会出现高钙尿症。对于没有结石病史但有骨质疏松的绝经后女性，高达20%存在高钙尿症^[1]。

02 什么是高钙尿症？

    通常，高钙尿症是指24小时成年男性的尿钙超过300毫克、女性超过250毫克，或者每千克体重尿钙超过4毫克^[2,3]。因为尿钙受年龄、性别、激素等多种因素的影响，对于高钙尿症的标准设定，尚存在一定的争议^[1]。

03 高钙尿症的分类

    高钙尿症分为由甲状旁腺功能亢进、结节病、糖皮质激素过量、Milk-Alkali综合征、维生素D过多症、Paget病、Addison病、以及恶性肿瘤等疾病引起的高钙尿症和特发性高钙尿症(Idiopathic hypercalciuria)。特发性高钙尿症的特点是血钙正常，且无导致尿钙升高的相关疾病^[1,3]。

04 高钙尿症如何治疗?

    1、饮食调节

    首先，全面检测血钙、维生素D、甲状旁腺素、尿钙等相关指标，排除非特发性高钙尿症。在确定为特发性高钙尿症后，先从饮食调节开始，注意评估尿钙的变化。通常，饮食调节主要包括以下几个方面：

    （1）限制动物蛋白过度摄入

    过量的动物蛋白会导致尿钙排泄增加。同时，还会导致尿草酸盐和尿酸排泄增加，尿枸橼酸排泄减少，这些都是含钙结石形成的高危因素。通常，动物蛋白的摄入量应该控制在每公斤体重每天0.8-1克。

    （2）限制钠盐过度摄入

    过量钠盐的摄入会导致尿钙排泄增加。研究发现，每增加1克钠盐的摄入，24小时尿钙会增加5.46毫克。同时，过度钠盐的摄入还会导致尿枸橼酸减少，尿酸钠晶体形成风险增加。通常钠的摄入每天应该少于2克。

    需要注意的是，低钠饮食必须首先保证人体钠在正常范围，一旦身体缺钠的时候，需要及时调整钠的摄入，因此要定期检查钠的水平。

    （3）补钙

    补钙可能是大多数结石患者比较关心的问题。的确，低钙饮食确实能够降低尿钙的排泄，但是钙摄入低于800mg就会引起人体负氮平衡，可能导致骨质疏松和尿草酸排泄增加。通常，正常的补钙、限制的动物蛋白摄入以及限制的钠盐摄入更有助于预防结石复发。

    需要注意的是，过高的钙摄入会增加尿钙排泄，而适当的钙摄入对于预防结石是有帮助的。一般情况下，成人钙每天的摄入应为1-1.2克。

    2、噻嗪类利尿剂

    单纯饮食控制效果不佳的情况下，进一步加用噻嗪类利尿剂进行治疗。噻嗪类利尿剂的作用机理主要是增强肾脏钙的重吸收，降低尿钙的分泌及尿液中钙的过饱和。

    目前，常用的噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和吲达帕胺等。与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺具有相对较长的半衰期，因此氢氯噻嗪往往需要一天两次服用。目前，2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》推荐氢氯噻嗪用法为25毫克，每日2次；吲达帕胺为2.5毫克，每天一次。

    值得注意的是，噻嗪类利尿剂会增加尿酸水平，以及降低血钾、血钠和尿枸橼酸浓度。因此，开始噻嗪类利尿剂治疗时，联合应用枸橼酸氢钾钠效果更佳。

    噻嗪类利尿剂常见的副作用包括低钾血症、低钠血症、尿酸升高、性欲下降、勃起功能障碍、以及射精困难等。有报道，氢氯噻嗪能够引起光敏感。鉴于噻嗪类利尿剂有一定的副作用，因此用药疗程需要根据个体结石情况进行调整。尤其需要注意的是噻嗪类利尿剂会引起人体钠下降，需要定期检查，一旦钠水平低于正常，需要及时调整钠盐的摄入。

    3、阿米洛利(Amiloride)

    阿米洛利属于保钾利尿剂，不属于噻嗪类药物。当阿米洛利与噻嗪类利尿剂联用时能够进一步增加钙的吸收，降低尿钙浓度。

    值得注意的是，阿米洛利不建议与枸橼酸钾同时使用，可能导致潜在的血钾升高。

    4、正磷酸盐(Orthophosphates)

    在维持低盐饮食且调整了不同剂量噻嗪类利尿剂的基础上，若尿钙浓度控制仍不理想。这时，需要考虑患者可能存在肾磷酸盐泄漏。

    肾磷酸盐泄漏(Renal phosphate leak)是维生素D依赖的代谢紊乱，其特点是血维生素D、尿磷酸和尿钙升高，但是血钙正常，血磷酸水平正常或下降。肾磷酸盐泄漏患者往往对噻嗪类利尿剂不敏感，需要服用正磷酸盐。正磷酸盐不但能够增加血磷酸的水平，还能够增加肾钙的重吸收和肠道钙的吸收。有研究报道，正磷酸盐甚至能抑制高达50%的尿钙分泌，必要时还可以和噻嗪类利尿剂联用，增强疗效。

致谢（以姓名笔画排序）

本文由以下专家讨论修正：

刘发邦  绵阳市第三人民医院

李本根  遵义医科大学附属医院

参考文献：

1. Leslie SW, Sajjad H. Hypercalciuria. StatPearls. Treasure Island (FL)2022.

2. Hodgkinson A, Pyrah LN. The urinary excretion of calcium and inorganic phosphate in 344 patients with calcium stone of renal origin. Br J Surg. 1958;46(195):10-8.

3. Worcester EM, Coe FL. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria. Semin Nephrol. 2008;28(2):120-32.

---作者简介---

卫冰冰

        卫冰冰，副主任医师，医学博士，江苏省医学会泌尿外科分会微创学组委员，南京医科大学讲师。美国迈阿密大学医学院附属医院University of Miami Hospital访问学者。擅长肾结石、输尿管结石的治疗，各种输尿管狭窄和肾积水的微创治疗，以及泌尿系肿瘤的微创手术治疗。

编辑：邓晓君

审核：王欣

终审：郭涛