每日一学 | NO.243 几种特殊情况的肾部分切除术

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    1.涉及肾盂的腹腔镜肾部分切除术：

    涉及肾盂的腹腔镜肾部分切除术的适应证为较大肿瘤，肾功能评分较高的患者。

    研究指出，在接受肾盂切除术的患者队列中，手术次数和热缺血时间显著高于对照组，但在出血量、住院时间、并发症和肾功能改变等方面基本相同。涉及肾盂的腹腔镜肾部分切除术需要的特殊技术包括常规的肾实质切除术，切除相当大的肾内血管经验以及肾盂肾系统（PCS）修补。涉及肾盂的腹腔镜肾部分切除术和LPN的主要目标是相同的：手术切缘阴性，缝合修复以保护肾血管，必要时修复集合系统，同时减少缺血时间。

    专家共识推荐：重复肾畸形半肾切除术的手术操作应严格按照“吴阶平泌尿外科学”或“Campbell 泌尿外科学”手术操作步骤进行。为避免术后尿性囊肿的形成，应在术中尽可能完全剥离肾盂黏膜，紧密缝合创面。

    2.中央和肾门部肿瘤

    在术前影像学检查中，中央肿瘤位于肾窦中心脂肪和（或）侵入集合系统附近。这种肿瘤深深地浸润了肾实质，切除它们需要在肾缺血的时间限制内深入和快速地修复肾实质。这种技术复杂性取决于单个肿瘤的位置和腹腔镜器械可用的缝合角度。Frank及其同事（2006）研究比较了LPN治疗154例中央肿瘤和LPN治疗209例外周肿瘤的围术期情况。两组出血量相似，但中央肿瘤的手术时间、热缺血时间、住院时间及术后早期并发症的发生率相对较高。每组各有1例切缘阳性的患者。对于全实质内肿瘤，Chung和他的同事（2011）比较了三组这种肿瘤：完全外生型的肿瘤，肿瘤浸润到窦脂肪和肿瘤浸润及窦脂肪，统计发现在并发症、手术失血或肿瘤切除或热缺血时间上各组没有显著差异。

    肾门部肿瘤，定义为位于肾门部的肿瘤，在横断面成像中与肾动脉和（或）静脉直接接触。最初被认为是LPN的禁忌证，但随着手术经验的增加，这些具有挑战性的肿瘤也已经被多个临床中心成功地用LPN治疗过。

    三维螺旋CT的术前重建在详细描述肾血管与肿瘤的数量、相互关系、解剖过程和位置等方面具有重要意义。George和他的同事（2014）报道了他们的43例肾门肿瘤LPN的经验，与445个非肾门肿瘤的LPN相比，在各项围术期指标中，包括热缺血时间和术后6个月的肾功能上均没有显著差异。

    3.孤立肾肿瘤

    孤立肾肿瘤的部分肾切除术无论是通过开放或腹腔镜方法都是一个挑战。手术并发症可能导致患者需要暂时的透析，或者更糟的是，使患者失去肾功能。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾部分切除术安全共识.《现代泌尿外科杂志》,2020:25(06).