每日一学 | NO.253 肾部分切除术后常见并发症及其处理对策

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    PN后常见并发症及其处理对策

    1、出血

    出血是PN最重要的并发症。根据出血的时期可以将出血分为术中出血、术后即刻出血以及迟发性出血。术中出血的主要原因是手术创面动脉没有缝扎，加压缝合创面的压力无法控制动脉性出血，创面严重渗血。术后即刻出血多发生在术后12h内，常因为术中痉挛肾的小动脉或结扎的肾动脉分支再次开放出血。术后迟发性出血发生在术后2～5d，主要是由于加压缝合的缝线溶解或较剧烈活动，如咳嗽、快速起身等导致缝线崩裂，手术创面形成假性动脉瘤和动静脉瘘。术后远期出血较少见，主要与剧烈活动有关。临床上表现为手术侧腰部疼痛，查体术侧上腹部膨隆，多数出血都在肾周形成血凝块，导致负压球引流量不多，但是引流液呈暗红色。另外患者多表现出心率快、血压低、血色素和血细胞比容下降，B超检查可见肾周明显的积液和积血，或者是严重的血尿，甚至形成膀胱填塞。

    处理对策：

    PN 术中开放血管阻断钳后，观察加压缝扎创面渗血的情况以及导尿管尿液的颜色，同时麻醉师为患者做正压通气，增加腔静脉的压力，观察有无出血，等待5～10 min，手术结束前必须等血压恢复至正常范围，才能关闭切口。如有动脉性出血或出血进入集合系统，必须打开创面缝扎出血的血管，缝合集合系统。术后出血，如果经输血补液，卧床等处理后生命体征仍然不稳定，血色素和血细胞比容继续下降，需要立刻进行外科处理。临床上首选DSA选择性肾动脉栓塞，多数出血可以通过介入治疗控制，如果没有介入治疗条件或介入治疗仍不能止血，则需要手术探查止血。

    2、漏尿

    漏尿是PN后最常见的并发症之一，术后引流量如出现持续性增多，或明显呈尿液性状，多提示漏尿。通过检测引流液中的肌酐浓度，或血管内注射靛胭脂后观察引流液中是否出现染色，可进一步明确诊断。

    处理对策：

    预防漏尿的最主要措施是精确仔细缝合集合系统。如果手术创面大，术前可行输尿管插管，术中经输尿管导管注水或注亚甲蓝溶液，观察集合系统是否密闭。PN后漏尿在处理上主要原则是持续引流，引流的时间因产生漏尿的原因不同而不同，术者和患者都要有耐心，尽量不要手术探查，漏尿的创面修补成功率很低。如果输尿管引流不畅，可以放置双J管做内引流。如果肾盂部位梗阻，远端肾盏引流障碍，则需行PCN，等创面愈合后再行腔内的狭窄部位整形术。

    3、急性肾功能不全

    先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者行PN后容易出现不同程度的肾功能不全，严重者出现无尿、急性肾功能衰竭。如果是手术过程缝扎止血时缝扎了肾动脉的主要分支或肾集合系统，或热缺血时间过长导致急性肾小管坏死，这种肾功能不全一般比较轻微，通过对症支持治疗，维持水和电解质平衡可逐渐缓解；并且在大多数病例中，残余肾可通过代偿性增生来改善肾功能。

    4、输尿管梗阻

    肾下极PN后缝合手术创面时缝到了附近的输尿管，或缝到输尿管邻近组织，引起输尿管成角梗阻；或创面出血，在集合系统内形成血凝块阻塞输尿管；或术中放置双J管，但远端未放到膀胱，导致输尿管不通畅；少数可能因为创面外渗、感染、炎症瘢痕引起输尿管梗阻。

    处理对策：

    PN后输尿管梗阻，可一期留置双J管，或行经皮肾穿刺造瘘引流尿液，二期再行手术解除输尿管梗阻。

    5、感染

    肾肿瘤PN创面感染发生率很低，常为创面渗出、积液继发感染，或漏尿导致尿性囊肿继发感染。高龄、全身营养状况不良、肝肾功能不全、糖尿病等容易发生感染。

    处理对策：

    术前有上尿路感染者必须控制感染后再手术。手术过程中尽量不做输尿管插管，或输尿管放置双J管引流，以免逆行感染。如果术后尿瘘继发感染，创面周围积液、积脓，需手术清创或穿刺引流，同时做PCN引流尿液或放置双J管内引流。如果炎症扩散形成肾周围炎、肾盂肾炎、肾实质炎，严重者引起感染性休克，抗感染治疗效果不佳者要考虑做患肾切除，否则将威胁患者的生命。反复发热慢性感染无法控制者，或反复感染形成瘘道者，只有切除肾脏感染才能控制。

    6、病理切缘阳性

    相关研究显示，2%～8%的肾部分切除术患者可能发生肿瘤切缘阳性。约16%的切缘阳性患者会在随访过程中出现肿瘤原位复发。

    处理对策：对于术后出现切缘阳性的患者，不需要立即进行二次手术干预，可增加随访频率，对患者进行密切随访，及时发现原位复发后第一时间进行手术切除。

参考文献：

1. Alan J.Wein，Louis R.Kavoussi，Alan W.Partin，et al.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学[M].11版.夏术阶，纪志刚,译.郑州：河南科学技术出版社.2020.

2.中国医促会泌尿健康促进分会,中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.肾部分切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(06):474-481+500.