手术分享 | 一体位全后腹腔镜下左输尿管癌根治术

1.体位：侧卧稍后仰（约80°），处理输尿管下段时头低脚高位。

2.曲卡布局：在原后腹腔镜肾切除曲卡的位置基础上，均向腹侧平移2cm左右。一般先做腋后线附近的曲卡（A），可用球囊扩张建立后腹腔空间，亦可用腹腔镜镜头直视下推开腹膜，建立后腹腔间隙，直视下建立腋中线及腋前线曲卡。

曲卡应用：肾切除时B做观察孔；输尿管中下段及膀胱部分切除术时C做观察孔；C、D之间切开，用于取出标本。

3.腹膜外脂肪管理：腹膜后空间建立后，腹膜后脂肪团往往会影响手术的视野，将腹膜、腰大肌筋膜、吉氏筋膜之间的间隙进行扩大，可以容纳脂肪团，有利于手术的进行。

4.侧锥筋膜的“二次切开”：第一次切开应尽量靠近腹膜，以创造一个更加开阔的手术空间，游离肾脏腹侧，确定肾脏轮廓，有助于肾动脉寻找困难时对肾动脉的定位。第二次切开靠近腰大肌筋膜，寻找肾动脉。

5.肾动脉定位：一般位于腰大肌和膈肌脚融合线向内侧延伸线的方向上。左侧：于肾周脂肪和腹主动脉周脂肪间寻找肾动脉。右侧：于肾周脂肪和腔静脉周脂肪间寻找肾动脉。

6.肾蒂离断：动脉离断，继续分离肾周围至几乎游离，最后离断肾静脉，避免部分肾脏由于存在迷走动脉供血，肾静脉过早离断后导致创面渗血，严重者肾静脉压力增高，hom-o-lock脱落引起大出血。

7.腹膜后盆腔间隙的建立：切断脐动脉可极大拓宽手术操作空间，有利于输尿管下段及膀胱袖套状切除的精准进行，方便吻合。

8.于输尿管进入膀胱膨大处切开粘膜，围绕输尿管口精准袖套状切除输尿管口，多层缝合膀胱。