泌尿系结石治疗的病例分享及思考
男性，60岁，右腰腹部疼痛2天。于2023-8-16入院。
既往史：高血压、糖尿病、痛风史。
辅助检查：肾功能：肌酐412umol/L，尿酸：758umol/L。
入院诊断
1.右肾结石伴右肾重度积水2.左肾结石3.慢性肾功能不全4.高血压5.糖尿病6.痛风
治疗方案
1.根据CT片，患者右肾皮质菲薄，右肾有无功能？行右肾切除术还是右肾PCNL？
2.左肾结石行PCNL还是RIRS？
入院肌酐412umol/L，总肾功能不全，于2023-8-21先行右肾造瘘。选择上盏为目标盏，用的是F10猪尾巴造瘘管。
留置右肾造瘘管1周，平均每日右肾造瘘管引流液波动在550-1100ml，复查肌酐由412umol/L降至296umol/L。考虑右肾尚有功能。拟行右肾PCNL。
左肾结石CT值375，患者既往有痛风病史，入院尿酸：758umol/L，腹部平片左肾结石未显影。考虑尿酸性结石，给予“枸橼酸氢钾钠颗粒”口服。
▶ 造瘘术后第5天 ▶ 造瘘术后第5天 2023-8-29行右肾PCNL 术中沿原通道扩张，镜下发现通道丢失。 术中逆行打美兰，但始终未找到原通道。 原通道留置一根引流管进行肾周引流。 重度肾积水，肾皮质菲薄的患者，先做肾造瘘，观察尿量，有助于判断单侧肾功能情况。 PCNL通道丢失？考虑术前留置肾造瘘管，该处的肾皮质萎缩并塌陷，扩张过程中肾皮质没有张力。 左肾结石尿酸性结石。给予枸橼酸氢钾钠颗粒口服半年余，复查CT结石绝大部分溶解消失。 女性，68岁，反复左腰部酸痛2月。于2023-7-20入院。 身高140cm，体重51Kg，体重指数26.02，体型驼背。 2023-7-21行左TUL+RIRS 术中因左输尿管开口显示不清，无法寻及。遂改行左PCNL+软镜顺行碎石取石术。 重新摆放截石位，进镜观察膀胱，见左输尿管开口位于左输尿管脊的正下后方，相当于盲区。 术中碰到输尿管开口不好找，甚至找不到的情况，改变思路。 “逆行”不行，“顺行”也是不错的选择。 2.左肾下盏结石（1.8cm） 3.左肾重度积水 4.右肾下盏结石（2.5cm） 2024-10-24先一期行左PCNL。 一个月后二期行右侧RIRS。 肾镜“冷潮”下的思考 该病例左侧结石做肾镜从穿刺、扩张通道建立，到手术结束约半小时。 如果用软镜，估计左输尿管上段结石会有部分漂入肾内，导致结石无法寻及，且左肾最下盏结石无法取到。 过度的水灌注和更长的麻醉时长，如果再有术前的结石伴感染，手术的创伤哪个大哪个小，其实是显而易见的。 ▶ 2024-11-20在全麻下行右PCNL ▶ 2024-11-26在局麻下行二期右肾PCNL术 ▶ 2024-11-28顺利出院 1.拔除右肾造瘘管时，把双J管带上去？ 2.患者肾积水消除后，肾活动度太大，把双J管卷上去？ 双J管完全回缩移位，软镜具有明显的优势。 南平市人民医院泌尿外科副主任，副主任医师，医学硕士。 中国民族卫生协会民族医药卫生标准专业委员会委员。 福建省抗癌协会第一届泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员。 福建省医师协会泌尿外科分会转化医学学组委员。 福建中医药大学优秀带教老师。 南平市医学会泌尿外科分会委员。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程 
