十余年来100余例结核肾切除术中难点处理的经验分享

结核性无功能肾或脓肾在肾切除术中存在比肾癌根治术中更广泛的纤维化和粘连，造成手术并发症如大出血、肾脓肿破溃等的发生率增加。

虽然术中不需遵守肾癌根治术中的“无瘤”原则，但是，结核肾脓肿的破溃也可导致腹膜后结核性脓肿、血行播散性结核病等严重并发症的发生，甚至危及患者生命。

我们十余年来，进行了结核性无功能肾或脓肾切除术100余例，积累了一些肾结核术中难点处理的一些经验和心得，现分享如下。

该类患者没有典型的重度尿频、尿急，只表现为轻微的腰痛、血尿、尿频，甚至没有任何症状，仅有一些影像学的改变。

研究发现，泌尿系CT、血T-SPOT.TB（结核感染T细胞斑点检测）和24小时尿沉渣或第一次新鲜晨尿的GeneXpert MTB/RIF（利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术）有助于提高不典型肾结核的诊断率。

术前2-4周的规范、联合、敏感的抗结核药物的治疗是必要的，这可以预防和减少术中结核性血行播散等严重并发症的发生。

再者，术前充分的知情同意，告知相关的手术风险和并发症，包括手术时间较长、术中大出血和输血、术后肾功能衰竭需要血液透析等，是减少医疗纠纷的重要一环。

首先，组织层次不清，分离很困难，被膜下肾切除是可选择方案。切开增厚纤维化的肾周筋膜和肾周脂肪囊，切开肾被膜即可显露与肾实质间的间隙，沿此间隙中的肾实质表面分离，可避免术中迷失方向，尤其是在腹腔镜手术中。

其次，纤维化的组织“厚”、“硬”、“脆”。术中感觉整个肾脏被厚硬的纤维包裹和粘连，根本无法下手，下刀还容易渗血，偶尔切断小血管，断端回缩还不容易止血。

不过，病变总有轻重，先从病变轻、避开大脓肿的局部进行分离和切开，再逐渐转到病变较重的地方，一般在处理好病变轻的部位后，病变重的地方也会柳暗花明。

分离肾上极粘连的时候沿着肾实质表面分离，避免损伤肾上腺。如果肾上极存在脓肿，腹腔镜下手术要注意器械牵拉和分离的角度，防止肾实质破裂，脓肿破溃。

第三，纤维粘连特别严重或出现不能控制的出血，不要犹豫，立即转开放手术处理。

结核性无功能肾和脓肾的肾周虽然广泛粘连增厚，大部分隐藏在腹侧肾蒂中的肾动静脉仍可以在腹腔镜下进行分离、结扎和切断，但部分患者的肾脏动静脉几乎完全被纤维硬化的瘢痕组织包裹在内，就像钢筋埋藏在浇铸的水泥中，单独分离很是棘手。由于纤维硬化的组织质脆，血管断裂后有时候很难寻找回缩的血管断端和进行有效的止血。

我们10年来进行的100余例开放肾切除术的切口均为十二肋下腰部切口，为了减少损伤，未进行过十一、十二肋骨切除，术后严重的伤口疼痛等并发症明显减少。

在腹腔镜下可充分分离和显露动静脉的肾蒂，我们可在直视下以血管夹分别夹闭和切断肾动静脉。

但左肾蒂以及肾蒂位置较高的患者在开放手术中直视下显露很困难，在腹腔镜手术中发现肾蒂呈“浇铸样”不能分离肾动静的时候也会出现肾蒂处理困难的问题，我们会选择直线切割器缝切肾蒂，效果良好，既将低了肾蒂处理不当导致大出血的风险，同时也避免了扩大手术切口和肋骨切除。

术后继续规范抗结核治疗6-9个月，随访观察未出现残端输尿管结核的复发。

结核肾切除术一般要比其他原因进行的肾切除的伤口愈合时间要长，伤口不愈和裂开的风险也较高。

对此，我们建议在规范抗结核、抗感染治疗的基础上，对患者进行充分的评估是必要的，如血糖、白蛋白、血红蛋白、白细胞水平以及营养评估、伤口引流等情况。

定期换药观察伤口局部愈合情况，如有液化和感染，及时扩创引流和细菌培养指导治疗。适当的补充维生素C、锌，纠正贫血、低蛋白血症和白细胞减少等有助于伤口愈合。

对于伤口裂开，可用抗结核药物如利福平、异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星等进行伤口冲洗和充分引流，无局部渗出后进行不留死腔的逐层缝合，一般均可达到良好愈合。

如有肾窝和腹膜后的积脓，可沿原引流管置入引流管或重新穿刺引流积液，反复抗结核药物冲洗，引流液基本消失后拔除，一般愈合良好，但有的患者仍在半年后才可完全愈合。

我们在进行结核肾切除术时，在保证安全的前提下，要根据医生手术经验和当地医院条件选择合适的处理手段。上述手术经验的分享，仅供参考。

对于肾结核的良好预后，我们仍寄希望于广大泌尿外科和结核科的医师同道们的共同努力和多中心、大样本的临床研究。

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