2024版EAU指南 | LUTS 男性尿失禁的管理

BPO=良性前列腺梗阻；GI=消化系统；SUI=压力性尿失禁；UI=尿失禁；UTI=尿路感染；UUI=急迫性尿失禁

男性尿失禁患者的病史采集和体格检查与男性下尿路症状（LUTS）的评估相同（图2），应能够将尿失禁分类为SUI、UUI或MUI，并识别其他类型的尿失禁（充盈性尿失禁、夜间遗尿），或需要迅速转诊至适当专科（例如，盆腔疾病、神经系统疾病）的患者。

经过验证的特定问卷，如国际尿失禁咨询委员会简短量表（ICIQ-UI-SF），有助于量化尿失禁的严重程度；然而，有关不同尿路症状问卷和患者报告结果（PROMs）的详细描述超出了本指南的范围。有关可用问卷的更多信息，请参阅第七届国际尿失禁咨询委员会（ICI）关于患者报告结局评估的综述。

排尿日记是测量症状严重程度的标准方法，包括尿失禁发作的频率和程度、排尿量和24小时或夜间总尿量。

尿垫试验可用于量化尿失禁的严重程度并监测患者对治疗的反应，尽管这些试验在区分不同类型的尿失禁或预测治疗效果方面的有效性尚不确定。尽管如此，术后早期使用尿垫试验可能可以预测根治性前列腺切除术后男性未来的控尿情况。

尿动力学研究能够客观描述尿失禁的类型，并识别其他储尿和/或排尿功能障碍。

括约肌无力是BPO手术后尿失禁男性中最常见的发现。然而，主要来自病例系列和综述的数据显示，除了括约肌功能不全外，通过UDS评估的其他LUTD在BPO手术后尿失禁中也起着重要作用。

在一项对125例BPO手术后尿失禁患者的回顾性研究进行了尿动力学检查。括约肌功能不全是最常见的发现。然而，尿动力学检查还发现，逼尿肌顺应性降低和逼尿肌过度活动（DO）也是尿失禁的原因，在4%至14%的患者中，逼尿肌收缩受损和单独的逼尿肌过度活动均是导致尿失禁的原因。

在这种情况下，UI主要也是由于括约肌功能受损。然而，一项关于根治性前列腺切除术后UI患者尿动力学发现的系统综述显示，虽然内在尿道括约肌缺损被报告为8%至71%的根治性前列腺切除术后尿失禁的唯一原因，它与0%-88%的病例中的逼尿肌功能障碍有关。

具体来说，括约肌无力与逼尿肌过度活动（DO）在0%-100%的患者中有关，与膀胱顺应性降低在18%-58%的患者中有关，与DO和膀胱顺应性降低在4%-64%的患者中同时存在有关。有趣的是，那些没有括约肌缺陷的尿失禁患者表现出以下逼尿肌功能障碍：逼尿肌过度活动（DO）在0-4%的患者中，膀胱顺应性降低在1-12%的患者中，逼尿肌过度活动（DO）加上膀胱顺应性降低在1-7%的患者中。

在一项涉及668例有急迫感症状（无论是否伴有急迫性UI）的男性尿动力学研究的回顾性评估中，258名患者（38.6%）记录到逼尿肌过度活动（DO），293名患者（43.9%）在压力流率测定（PFS）期间有膀胱出口梗阻（BOO）的证据。尿失禁症状与逼尿肌过度活动的存在相关。

本节译制专家:徐刚 通辽市科尔沁区第一人民医院

可能与尿失禁（UI）相关的生活方式因素包括肥胖、吸烟、身体活动量和饮食。这些因素的干预可能有助于改善尿失禁，但大多数关于这些干预措施的证据来自以女性为主的研究人群。然而，由于许多此类干预措施已被普遍推广为公共卫生措施，因此推荐这些措施符合医学实际。现有证据尚不足以根据尿失禁的类型来个性化生活方式干预。

液体摄入的调整，尤其是限制摄入，是尿失禁（UI）患者常用的一种缓解症状的策略。医疗专业人员应根据24小时的液体摄入量和尿液排出量进行建议。从整体健康的角度来看，建议摄入足够的液体以避免口渴，且应调查过高或过低的24小时尿液排出量。

一项横断面人口调查未发现咖啡因摄入与尿失禁之间的统计关联。然而，一项随机对照试验（RCT）表明，与单纯行为疗法相比，减少咖啡因摄入结合行为疗法能减轻尿急迫感，但对尿失禁无显著影响。

尿失禁，特别是在老年人中，常与多种合并疾病相关。改善相关疾病可能减少尿失禁症状的严重程度。然而，由于患者常常患有多种疾病，因此通常难以评估。此外，干预措施可能是综合的、个性化的，因此无法确定哪种基础疾病的改善影响了患者的尿失禁。

在已有尿失禁的患者中，尤其是老年患者，可能很难或根本无法区分药物、合并症或衰老对尿失禁的影响。虽然可以考虑改变基础疾病的药物治疗方案作为早期干预措施，但现有的证据显示其益处有限。此外，停止或改变药物方案可能带来比获益更大的风险。

一项以女性为主要研究对象的随机对照试验（RCT）发现，在老年患者中，采用多模式干预（包括协助如厕、液体摄入等）能够减少尿失禁（UI）和便秘的发生，而行为疗法似乎对两者都有改善作用。然而，目前没有证据表明治疗便秘是否会改善尿失禁，但某些行为干预措施似乎对便秘和尿失禁都有改善作用。

控制措施包括使用吸收垫、导尿管、外部收集装置和阴茎夹。一项系统评价（SR）对六项随机对照试验（RCT）进行了比较，结果发现填充超吸收材料的垫子优于标准垫子。对于轻度尿失禁的男性，一项随机交叉试验发现，叶片形状的垫子比矩形垫子更受欢迎。

一项Cochrane评估比较了不同类型的长期留置导尿管，结果显示没有证据表明某种尿管材料或类型优于其他类型。一项针对非随机研究的系统评价发现，使用耻骨上或尿道导尿管引流在尿路感染（UTI）结果或上尿路（UUT）变化方面没有显著差异；然而，使用耻骨上导尿管的患者发生尿道并发症的可能性较低。对于使用间歇性导尿的人群，一项Cochrane评估没有发现任何一种导尿管或导尿方案优于其他。

一项针对56名前列腺切除术后尿失禁（PPI）男性的随机对照试验比较了套管引流系统、随身小便器、阴茎夹和吸收垫。研究发现，这三种装置和吸收垫在不同活动中各有优缺点，患者更喜欢根据自己的生活方式需求组合使用装置和垫子。铰链式阴茎夹在短暂的剧烈活动中表现最佳，因为它最牢固、最不易漏尿且最隐蔽，尽管几乎所有男性都表示使用时感到不适或疼痛。

本节译制专家:张家模 重庆医科大学附属永川医院

行为疗法和物理疗法涵盖了所有需要患者自我激励进行个人再训练的治疗方法，并包括用于增强这种效果的技巧。在临床实践中，这两种方法通常作为护理方案的一部分，其中包括生活方式的改变、患者健康教育，以及可能的认知疗法。有关行为疗法的更多详细信息，请参阅本指南的第5.1.2节。

在提示性排尿中，是由护理人员而非患者自己决定是否排尿。两项系统评价（SRs）证实，与常规护理相比，提示性排尿对控尿结果有积极影响。定时排尿是指在上厕所之间设定固定的时间间隔，适用于有或无认知障碍的人群。一项关于定时排尿的Cochrane综述纳入了两项随机对照试验（RCTs），发现与常规护理相比，在认知障碍成人中，控尿能力的改善情况并不一致。

膀胱训练的目标是纠正频繁排尿的不良习惯模式，改善对膀胱紧迫感的控制，延长排尿时间间隔，增加膀胱容量，减少尿失禁发作，以及恢复患者对膀胱功能控制的信心。针对尿失禁（UI）的理想膀胱训练（BT）方案的形式或强度尚不清楚。

同样不清楚的是，膀胱训练是否能预防尿失禁的发生。与单独使用抗毒蕈碱药物相比，膀胱训练联合抗胆碱能治疗并未改善尿失禁，但确实改善了尿频和夜尿频繁症状。在七项随机对照试验中，将膀胱训练与单独药物治疗进行了比较，结果显示只有奥昔布宁在治愈和改善尿失禁方面有益。

2015年的一项Cochrane综述得出结论，对于接受术后盆底肌肉训练（PFMT）治疗术后尿失禁（PPI）的男性，在术后十二个月时并未发现总体改善，且PPI保守治疗的益处仍不确定。

然而，随后的一项系统评价（SR）和荟萃分析显示，单独使用或与生物反馈和/或电刺激结合使用的盆底肌肉训练对于治疗术后尿失禁是有效的，可显著缩短恢复控尿的时间。另一项荟萃分析证明，与单独使用盆底肌肉训练相比，在术后一个月和三个月的时间间隔内，加入使用生物反馈和/或盆底肌肉电刺激（PFES）的指导方案可显著改善控尿恢复率。

术后尽早进行盆底肌肉训练（建议在拔除尿道导管后七至十天内进行）。

一项随机对照试验（RCT）表明，即使是由专业的盆底理疗师进行的一次术前盆底肌肉训练（PFMT）联合生物反馈治疗，也能在术后短期内对前列腺切除术后尿失禁（UI）产生有益效果，并且长期而言，对于改善下尿路症状（LUTS）相关的生活质量（QoL）也是有效的。

两项针对行机器人辅助根治性前列腺切除手术患者的后续系统评价（SRs）表明，在术后管理方案中加入盆底肌肉训练（PFMT）可以缩短恢复控尿的时间。

两项随机对照试验（RCTs）显示，仅提供书面指导与监督下的盆底肌肉训练（PFMT）在改善程度上相似。一项随机对照试验发现，对于前列腺切除术后至少一年仍尿失禁且之前未接受过任何治疗的患者，盆底肌肉训练是有帮助的。

一项随机对照试验（RCT）比较了经尿道前列腺电切除术（TURP）患者接受盆底肌肉训练（PFMT）与不接受任何治疗的情况。结果显示，在术后长达十二个月的时间内，尿失禁的发生率没有明显差异。另一项针对接受经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）的患者的随机对照试验表明，术前开始进行的盆底肌肉训练可促进控尿功能的早期恢复。

其他随机对照试验（RCTs）表明，与盆底肌肉训练（PFMT）相似，通过以下方法也可以增强盆底肌肉力量并加快恢复控尿功能：普拉提方法、振动杆、生物反馈与电刺激相结合以及全身振动训练。此外，即使通过延长和持续的护理，也可能实现更快的控尿功能恢复和生活质量（QoL）的改善。

关于电刺激的大多数证据都涉及女性压力性尿失禁（SUI），而且许多证据的质量普遍较低，具有多种刺激参数、治疗方案和结论。

一项针对70名接受表面或肛内电刺激的术后尿失禁（PPI）男性的随机对照试验（RCT）报告称，与对照组相比，尿失禁的尿量损失显著减少，生活质量（QoL）显著改善，但各治疗组之间无统计学显著差异。

一项针对男性尿失禁患者电刺激的六项随机对照试验（RCTs）的Cochrane综述得出结论：有一些证据表明，电刺激在短期内增强了盆底肌肉训练（PFMT）的效果，但在六个月后则没有。在六个月时，电刺激也比假刺激更有效，但在十二个月时则不是；然而，电刺激的不良反应更多，包括疼痛和刺激部位的不适。

电磁刺激已被推广为尿失禁（UI）的一种治疗方法，但系统评价（SRs）中仅报告了关于其短期和长期效果的少量证据。

最近的一项系统评价（SR）发现，没有足够的证据表明电刺激对前列腺切除术后尿失禁的男性患者有益。

胫后神经刺激（PTNS）已被研究作为尿失禁（UI），尤其是急迫性尿失禁（UUI）的一种治疗方法。胫后神经的电刺激通过S2-S4骶神经丛将电刺激传递到骶部排尿中枢。刺激可以通过经皮方式，使用细针（34G）在踝关节内侧上方插入进行（P-PTNS），或者通过透皮方式，使用表面电极进行（T-PTNS）。

经皮-PTNS治疗周期通常每周十二次、每次三十分钟的治疗，而透皮-PTNS治疗周期则通常包括在通过正规健康教育后患者自己操作、每天二十分钟的治疗。

一项以女性为主、采用假刺激作为对照的随机对照试验（RCT）评估了胫后神经刺激（PTNS）在膀胱过度活动症（OAB）患者中的有效性。治疗组和假刺激组中男性分别占22.8%和20%。与假刺激组20.9%的患者相比，PTNS组54.5%的患者膀胱过度活动症状显著改善。

一项比较透皮-PTNS（T-PTNS）与经皮-PTNS（P-PTNS）的优势随机对照试验报告称，在治疗12周后，两组患者的日间排尿频率、尿急和急迫性尿失禁（UUI）事件均有显著改善，且治疗组之间无显著差异。一项关于特发性和神经源性（男性<10%）以女性为主的透皮-PTNS的系统评价（SR）报告称，48%-93%的患者膀胱过度活动症状显著改善，25%-45%的患者急迫性尿失禁事件得到治愈。

对于胫后神经刺激（PTNS），穿刺部位轻度疼痛和不适是最常见的不良反应。也有报道出现小血肿、肿胀、腿部麻木以及针刺时出现的血管迷走神经反应。治疗依从性通常很高，达到89.7%。禁忌症包括心脏起搏器植入和刺激部位的皮肤病。

有一些证据表明胫后神经刺激（PTNS）可能对男性膀胱过度活动症（OAB）患者有益，但由于证据尚不足，目前无法对男性使用PTNS提出推荐。然而，考虑到这种疗法的安全性，它可以在选择侵入性的治疗之前作为男性患者的替代选择。

本节译制专家:刘津念 江苏省中医院重庆医院(重庆市永川区中医院)