2024版EAU指南 | LUTS 男性尿失禁的管理 II

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毒蕈碱受体拮抗剂和β-3激动剂是目前治疗UUI的一线药物。两类药物的作用机制、疗效、安全性和耐受性分别在第5.2.3节和第5.2.4节中进行详细讨论。

八项研究的SR评估度洛西汀在前列腺切除术后SUI中的疗效，短期随访 (平均1至9个月)结果显示，度洛西汀导致平均干燥率为58% (25-89%)，平均尿垫使用量减少了61% (12-100%)，平均1小时尿垫重量减轻了68% (53-90%)。

然而，不良事件平均发生率高，38%的病例停止了治疗。最常见的不良事件包括: 疲劳、嗜睡和恶心，发生于18%的患者中。由于研究的异质性和方法学的局限性，证据的总体确定性较低。需要进一步长期随访的随机对照试验。度洛西汀目前是超说明书用药。

尿道填充剂通过增加体积和改善受损括约肌区的闭合而起作用。它们为那些有小量漏尿或不适合接受更侵入性治疗选择的男性提供了一种治疗选项。

一篇关于前列腺切除术后压力性尿失禁（PPI）手术治疗的Cochrane综述仅确定了一项符合纳入标准的RCT。本试验将45名男性随机分为Macroplastique注射组和人工尿道括约肌（AUS）组，并比较了他们在48个月时的结局。据报道，在轻度尿失禁患者中，两组均有显著改善，但在完全尿失禁的男性中有显著差异，人工尿道括约肌植入的疗效明显优于充填剂注射（72% vs. 23%）。

对使用Macroplastique，Opsys，Durasphere和urolasty的男性进行的八项研究 (n=142) 的SR显示了短期改善，并报告了0-83% 之间的干燥率。对104名PPI患者进行了倾向评分匹配分析，比较了黏膜下Macroplastique注射与经闭孔男性吊带（TiLOOP男性）的效果。在12个月随访中显示，无障碍率分别为15.4%和76.9%，每日0~1片尿垫使用率分别为21.2%和67.3%，满意率分别为3.8%和71.2%。几项小型队列研究中对比不同填充剂的结果显示无任何获益。

一篇包含25篇文献数据的叙述性评论，报告了所有尿道填充术的成功率，其中37.5%的患者症状改善，近30%的患者达到了干燥状态。

在一项SR和荟萃分析中，有三项研究探讨了尿道填充剂。其中两篇，总共涉及384名参与者，结果显示短期治愈率为26.1%，另一篇对68名受试者的单一研究报告显示远期治愈率为10.3%。本研究未描述短期和远期再次手术率。

填充剂的治愈率较低，但对于不适合更多侵入性治疗选择的男性来说，仍然是一种可选方案。

男性吊带已被引入用于治疗轻至中度前列腺切除术后压力性尿失禁（PPI）。然而，轻度和中度的定义UI还不清楚。大多数研究将治愈定义为“不使用尿垫”或“每24小时使用一个尿垫”。一些作者使用了更严格的标准，如“每24小时尿垫测试的尿量少于2克”。

不可调节的男性吊带位于尿道下，并通过耻骨后或经闭孔途径固定。术中调整张力，术后不能再调整。合成吊带通过尿道压迫和/或重新定位尿道球来恢复男性的尿失禁。

一项系统综述（SR）和荟萃分析涉及33项前瞻性队列研究和一项比较吊带与人工尿道括约肌（AUS）的随机对照试验（RCT），这两种方法都能有效改善尿失禁（UI）和生活质量（QoL）。吊带置入后，整体治愈手术成功率为60% (95%CI: 0.51~0.67)，AUS为56% （95%CI: 0.44~0.68）。对于吊带和AUS，24小时尿垫使用量分别减少了3.33片（95%CI：-4.33~-2.34）和3.75片（95%CI：-4.56~-2.93）。一项网络荟萃分析报告的结果显示，吊带和AUS的疗效相当。

MASTER 试验是一项非劣效性随机对照试验，它比较了在男性因前列腺手术后出现烦扰性的尿动力学压力性尿失禁（SUI），采用非常严格的尿失禁定义下，不同排尿控制手术的结果。试验报告指出，在十二个月时，男性吊带组的排尿控制率为87%，而人工尿道括约肌（AUS）组为84.2%（95%CI: -11.6~4.6, PNI=0.003），证实了男性吊带不劣于AUS。亚组分析表明，对于基线时尿失禁更严重的男性（尿布重量>250克），男性吊带的效果可能不如AUS；但这一差异无统计学意义。

对于重新定位吊带（AdVance™和AdVanceXP©），一项针对136名患者的研究报告显示，在平均三年的随访后，术后平均主观治愈率为49% （8.6-73.7%）。一项前瞻性多中心队列研究，在60个月的随访中，AdVanceXP患者随着时间的推移显示出稳定的控尿结局治愈率57.6%，好转率25.4%，失败率16.9%。这些发现在另一项研究中得到证实，该研究分别报告了在24个月和48个月时的治愈率为66.7%和71.7%，改善率为26.5%和24.4%，失败率为6.9%和13.3%。一项回顾性比较研究表明，两种选择在治疗男性SUI中都是安全有效的。

使用闭孔加压I-Stop TOMS男性吊带，38%的男性患者在12个月时干燥，但这一结果在4年和5年后分别降至23%和15%。

一项对1170名患有压力性尿失禁并接受男性吊带治疗的男性的系统综述（SR）和荟萃分析显示，手术失败的预测因素包括既往放疗史、尿失禁的严重程度和既往的手术史。盆腔放疗在其他研究中也被报道为不良预后因素。

接受放射治疗的男性与未接受放射治疗的男性之间的比较显示，非放射组的术后改善程度更大 (49.6% vs. 22.2%)，满意度更高 (95% vs. 64%) 。男性吊带的常见并发症是疼痛和局部浅表伤口感染。在接受不可调节吊带的男性中，有1.3%的人出现了慢性疼痛。术后短暂的排尿功能障碍发生在4.3%-10.3% 中，主要是由于尿急或尿潴留，而侵蚀、慢性疼痛以及吊带移除的情况则较为罕见（0-0.4%）。

固定的男性吊带被认为是安全的，可以改善尿失禁，但在严重尿失禁或先前接受过放疗的男性中，其疗效有限。

本节译制专家:霍仲超 河北省邯郸市中心医院

男性的可调节吊带是指那些可以在术后调整吊带张力的吊带。在男性中主要使用了三种系统：Remeex®系统，Argus®系统和ATOMS®系统。

在男性可调节吊带方面，有一项小型随机对照试验针对男性可调吊带。大多数研究由前瞻性或回顾性病例系列组成，随访时间不一，成功的定义也不同。一项系统评价（SR）报告称，可调吊带植入后的客观治愈率在17-92%之间。

对于Remeex®系统，只有两项研究发表了相互矛盾的结果。一项研究对19名患者进行了近七年的随访，报告了70%的成功率，且未出现移植物排斥、感染或侵蚀的情况。第二项研究对14名患者进行了25个月的随访。只有36%的患者满意，且需要多次重新调整。21%的患者报告出现了机械故障。

Argus®系统的数据已经报告了404名男性，但只有少数系列报告了超过40名患者的情况，最长随访时间为35个月。成功率在17%-93%之间，平均报告主观治愈率为73.0%。两项关于Argus系统之间的头对头比较研究显示，在44个月时疗效结果相似，但Argus T与更高的腹股沟疼痛和移植物取出率相关。还有一项小型研究对22名前列腺切除术后尿失禁（PPI）的男性进行了随机分配，使用AdVance或Argus T，结果显示在十八个月的随访中，Argus T在24小时吸水垫测试结果和患者满意度方面表现更好。

根据一项对ATOMS系统进行的系统评价（SR）报告，汇总了来自1393名患者的证据，报告显示67%的患者术后干燥，调整后的改善率为90%，并发症发生率为16.4%。排斥率为5.75%。另一项包含3059名患者的系统评价和荟萃分析报告称，与ProACT相比，ATOMS在平均干燥率（68%vs 55%）、总体改善（91%vs 80%）、满意度（87%vs 56%）、平均填充调整次数（2.4次vs 3.5次）以及术后每天使用的尿垫使用量（1.1 对 2.1）方面表现更优。

可调男性吊带最常见的并发症是疼痛，侵蚀和感染。植入部位的疼痛通常只是暂时的，但在1.5%的男性中报告了慢性疼痛。需要重新调整的植入物比例报告在8%-38.6%之间。移除率在10%-15.8%之间，侵蚀率估计在10%左右。移除的最常见原因是装置感染（4.1%-8%），侵蚀（4%-12%）和尿道穿孔（2.7%-16%）。一项系统评价报告了ATOMS和ProACT的设备移除率分别为5%对25%，主要并发症率分别为4.2%对10.4%。

在机器人辅助前列腺切除术（RARP）期间，术中放置自体输精管吊带在膀胱尿道吻合口下方的策略已被探索，以改善早期恢复尿控。两项随机对照试验（RCT）显示，与不使用吊带相比，使用吊带在一个月后有优势，另一项研究显示，6分支与2分支吊带在一个月随访时有优势。然而，一项较大的随机对照试验（n=195）显示，六个月时控尿率和近控尿率在两组之间相似，分别为66%vs65%和86%vs88%。

本节译制专家:钟健 赣州市南康区中医院

人工尿道括约肌（AUS）是针对中-重度男性压力性尿失禁（SUI）的标准治疗手段。目前随访时间最长，证据等级最高的AUS装置是AMS 800三组件装置，其由可充气袖带、控制泵和压力调节气囊三部分组成。此外，ZSI 375是一种植入更为简单的AUS装置，其由可充气袖带和控制泵两部分组成。其他已上市的AUS装置例如Victo和Br-SL-AS 904系统等，其有效性和安全性的可靠证据尚待进一步证实。

一项包含33项队列研究和1项随机对照试验的荟萃分析显示，AUS植入后，总体尿失禁治愈率显著提高（56%），且每24小时尿垫使用量显著减少（3.75片）。多项观察性研究报道了AMS 800的疗效，其社交控尿率（即每日使用尿垫0-1片）介于55%-76.8%之间。

一项研究对57例接受AUS置入术的患者进行了中位时间超过15年的随访，其报告显示控尿率为77.2%，主观满意度为89.5%。一项前瞻性队列研究纳入40例患者，通过平均53个月的随访发现，在所有尿动力学参数中，仅低膀胱顺应性患者在植入AUS后疗效不佳。

然而，另一项回顾性研究显示，AUS的疗效不受尿动力学参数的影响。

一些多中心研究证实了早先的观点，即例数更多、经验更丰富的外科医生施术，AUS植入后的疗效更好、再次手术率更低。

目前关于ZSI 375装置的数据有限：一项涉及欧洲多个中心的回顾性、非随机试验报道，在其植入43个月后，有效控尿率为84.4%（其中19.3%患者达到完全控尿，65.1%的患者尿控改善至每日使用0-1片尿垫）；一项法国的研究中，45例患者植入了ZSI 375装置，在7年随访时，其有效控尿率达72%。

一项回顾性研究纳入了2008-2016年期间于单一高例数医学研究机构中同一术者施术的168例接受AUS置入手术（AMS 800 AUS装置）的患者，并对AUS失效的原因进行了分析：以首次置入手术时间为起点，所有患者中位随访时间为2.7年，其中共63例患者（37.5%）出现AUS失效，需要对AUS装置进行取出或翻修；而在所有AUS失效病例中，压力调节气囊故障、袖带故障、泵故障、尿道萎缩、尿道侵蚀和感染的发生率分别为36.5%、7.9%、6.3%、22.2%、19.0%和12.7%；既往盆腔放疗史、尿道狭窄、尿道吊带置入史和冠状动脉疾病是所有原因导致的AUS失效的独立预测因素。

一项回顾性研究对2005年至2020年间在法国16个不同中心行AUS置入手术的所有病例进行了分析，其纳入417例因根治性前列腺切除术后和50例膀胱出口梗阻（BPO）手术后出现中到重度SUI而行初次植入的患者。研究发现，两组患者术后3个月社交控尿率（每日0或1片尿垫）相似（79% vs. 72%）。

人工尿道括约肌置入手术的并发症包括装置感染/侵蚀（8.5%）、机械故障（6.2%）和尿道萎缩（7.9%）。在多因素分析中，放疗是尿道萎缩的独立危险因素，此外，高龄、前列腺癌手术至AUS植入两术间隔时间过长也是尿道萎缩的危险因素。尿道侵蚀与既往放疗史和阴茎阴囊入路手术史相关。据报道，3年内全因装置翻修率为10%-29.1%。ZSI 375装置AUS术后尿道侵蚀率为8.2%-13.3%，机械故障率为2.2%-2.5%。

一项基于数据库的回顾性对照研究发现，因BPO手术后尿失禁而行AUS置入的患者并发症发生率显著高于因前列腺癌术后尿失禁而行AUS植入的患者（8% vs. 18%，p=0.044）。此外，BPO术后尿失禁组患者Clavien-Dindo 2级并发症的发生率也更高（20.6% vs. 44.4%，p=0.026）。

人工尿道括约肌对治疗前列腺切除术后尿失禁（PPI）有效，并能改善其生活质量（QoL）。为尽可能减少并发症，建议患者于AUS植入手术经验丰富的专业机构接受治疗。患者需充分知情AUS植入手术的成功取决于他们操作泵的能力。医生需牢记，对于认知障碍或丧失手部灵活性的男性患者，AUS装置的操作可能会变得困难。此外，人工尿道括约肌的使用寿命是有限的，且长期来看，“维护”性再手术是很常见的，这些再次手术不应被视为并发症。