肾输尿管全长切除术中下段输尿管处理术式的总结与分享
对肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤需行根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除。对于体积大、多发或保留肾治疗后很快复发的肾盂和上段输尿管肿瘤，如果肿瘤分化中等，没有出现浸润时，也可行根治性手术。
无论是开放或腹腔镜手术，都必须完整的切除下段输尿管，并做膀胱袖状切除。完整的输尿管下段切除范围应包括膀胱壁段输尿管和输尿管开口。如未能完整切除，会有较高的肿瘤复发率。
手术时注意保持输尿管与肾的连续性和完整性，以防肿瘤溢出管腔而污染术野，导致肿瘤种植播散。经11肋间或腰部斜切口切除病肾和输尿管上段，尽量向下游离输尿管下段后，可暂不离断输尿管，将切下的病肾至于切口之外（图4-3-2）。
图片来源：梅骅,陈凌武著.《泌尿外科手术学》
但是，如果连续的肾和输尿管上段使得传统操作不便，也可以在以肉眼观察无明显异常的输尿管部位结扎后切断输尿管，以方便下段输尿管的切除。
目前，据报道的输尿管下段和膀胱袖口的处理方式至少5种，现总结如下。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
①膀胱内外联合途径（图5-8）：同输尿管再植一样切开膀胱前壁，经膀胱和膀胱外联合完整切除输尿管下段和输尿管开口周围1~2cm的膀胱粘膜。然后，从膀胱内用2-0或3-0可吸收线间断缝合切除输尿管处的膀胱肌层，4-0可吸收线缝合膀胱粘膜，3-0可吸收线两层连续缝合膀胱前壁切口，保留导尿5~7天，耻骨后留置引流管，无须常规放置膀胱造瘘管。
②膀胱外途径：首先提起输尿管，分离膀胱壁段输尿管及输尿管开口，钳夹后切断膀胱粘膜，不切开膀胱前壁而完整切除末端输尿管直至输尿管开口。同前述缝合膀胱切口。需要注意的是，避免损伤膀胱上动脉和女性的子宫动脉，必须确认已完整切除壁段输尿管和输尿管开口，并且避免由于过度牵拉输尿管而损伤到对侧输尿管开口。 ③膀胱内途径：经裂孔输尿管切除法（图5-8）：完成肾和上段输尿管手术后，尽量低位用电刀切断输尿管并结扎，完整取出肾脂肪囊及内容物、肾蒂周围淋巴和部分输尿管，用血管钳牵拉输尿管残端，静脉剥离器紧贴输尿管外膜游离后缝合切口。另取下腹正中小切口、Gibson切口或Pfannenstiel切口，切开膀胱，用丝线缝合关闭输尿管口，沿输尿管口周边1-2cm环形切除膀胱粘膜，在Waldeyer鞘内游离输尿管，牵拉输尿管并向上游离，将输尿管残端分离拉入膀胱内取出，修补膀胱裂孔。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
经膀胱输尿管套入切除法（图4-3-3、4-3-4）：在切除肾和上段输尿管后，从输尿管断端向膀胱内插入输尿管导管，并在断端缝一针丝线穿过输尿管导管侧孔结扎固定。另取耻骨上正中切口，显露并切开膀胱前壁。用小弯钳于相对位置夹住输尿管断端旁的鞘膜并牵引。在徐徐拉出膀胱内导管的同时，将固定于管尖的输尿管与鞘膜分离并内翻，直至全部内翻入膀胱内，环绕输尿管切除部分膀胱粘膜，同前步骤修补膀胱裂孔。
图片来源：梅骅,陈凌武著.《泌尿外科手术学》
经膀胱腹腔镜切除末段输尿管这种方法最接近于开放性手术（图5-10）。在肾切除之前，患者先采取低截石位，留置输尿管导管。耻骨上插入2个5mm的Trocar至膀胱内。牵拉输尿管开口，用套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以形成一个“封闭”的系统。
用Collins刀（或双极等离子刀、电刀、激光）切开输尿管口周围一圈，牵拉输尿管口以便切除壁段输尿管直至膀胱外腔隙。然后再行肾输尿管上段的切除，术中需要向下分离输尿管直至膀胱外腔隙。
此术式的改进：术中不插入输尿管导管，超声刀环绕输尿管口游离输尿管壁间段和下段，Hem-o-lok（血管夹）夹闭输尿管末端，将其推向膀胱外，3-0可吸收线缝合关闭膀胱切口。
需要注意的是，虽然有的学者认为此方法临床效果好，但操作技术难度较大，而且输尿管壁远端或壁内段肿瘤、存在膀胱病变（如膀胱过度活动症）或既往盆腔放疗史为该术式禁忌。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
经尿道内镜下切除输尿管开口（拉扯术、改良电切拉出法，图5-11）
具体步骤：患者取截石位，首先在膀胱镜下从输尿管口置入输尿管导管，在输尿管导管引导下，用电切镜或针状电极切开输尿管开口及壁段输尿管周围1-2cm的膀胱壁直至膀胱外腔隙，此步骤也有不置入输尿管导管导管做引导的做法。然后改变体位为侧卧位取11肋间或腰部斜切口切除肾及输尿管，术中需要向下分离输尿管直至膀胱外腔隙。
该术式可避免第二切口来切除下段输尿管，但应用报道不多，且存局部复发和种植转移的风险，远端输尿管癌或输尿管原位癌禁用此术式。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
输尿管剥脱术（图5-12）
肾输尿管切除术完成后改截石位，经尿道置入电切镜，牵拉输尿管导管，使输尿管下段套入膀胱，直视下进行输尿管开口周围1-2cm膀胱壁的袖状切除，并使输尿管下段从膀胱壁上游离出来。
此法类似于开放手术中的“经膀胱输尿管套入切除法”，但不需要另行切口，而是在经尿道电切镜下进行输尿管下段的切除和壁段输尿管开口周围膀胱壁的袖状切除。需要注意的是，此方法有18.7%的失败率，可能导致输尿管断裂而需第二个手术切口进行补救。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
全腹腔镜切除（图5-13）
首先在经尿道电切镜或纤维膀胱镜下电灼封闭输尿管开口及壁段输尿管周围1-2cm的膀胱黏膜，输尿管开口处电凝的痕迹有助于腹腔镜操作时辨别膀胱袖带和切除的远端界限。
腹腔镜下切除肾和输尿管直至膀胱逼尿肌，向头侧牵拉，将输尿管开口拉出膀胱壁外，用血管切割缝合器尽可能远地结扎切断输尿管开口。此时，可用纤维膀胱镜确认是否完整切除输尿管口和是否损伤对侧输尿管口。
此术式的最大优点是保证上尿路的闭合，特别适合有放疗病史或膀胱切口难以愈合的患者，避免尿液或灌洗液外渗导致肿瘤种植转移。缺点是吻合部位可能残留输尿管粘膜，以及无法对远端切缘进行肿瘤残留的病理评估。
据报道，全腹腔镜切除与较高的切缘阳性率相关，可降低患者的生存率。因此，存在远端输尿管肿瘤时禁用该术式。
图片来源：（美）Alan J.Wein等著《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》（第11版）
腹腔镜和微创手术避免了第二切口，但也增加了肿瘤复发和种植转移等手术风险。但通过泌尿外科医师对术式的不断地探索和改进，这种风险也明显降低。
况且，开放手术也不能绝对保证输尿管壁间段完全切除或切缘阴性，特别是采用膀胱外途径和盲目操作，以及远端输尿管已有侵犯而在术中未发现的肿瘤。
泌尿外科医师可根据术中情况、当地医疗水平以及术者对术式的熟练程度，选择合适的术式。不管是选择那一种术式，我们尽心做好手术的每一步，才是减少手术风险和达到良好预后的关键。
参考文献（上下滑动阅读）
[1]梅骅,陈凌武.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2012:78-79.
[2]（美）Alan J.Wein等著,坎贝尔-沃尔什泌尿外科学（第11版）[M].夏术阶,纪志刚译.北京:河南科学技术出版社,2020(2):818-835.
[3]马潞林.泌尿外科微创手术学(第2版) [M].北京:人民卫生出版社,2013:129,169.
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[6]高江平.泌尿外科手术技巧[M].北京:科学技术文献出版社,2007:49-50.
[7]许过程,李振华,张青.泌尿外科手术要点图解[M].北京:中国医药科技出版社,2013:35-40.
李崇斌
河北省胸科医院泌尿外科副主任医师，河北医科大学在读博士研究生，从事泌尿外科10余年，对泌尿男科多发病和常见病如前列腺增生、泌尿系肿瘤、泌尿系结石、阴茎勃起功能障碍、早泄等有较丰富的临床经验，擅长泌尿系及男生殖道结核的诊治，熟练掌握腹腔镜、输尿管镜、经皮肾镜等微创手术技术。
主持研究并完成河北省卫健委科技课题1项，参与多项泌尿系生殖系结核的课题研究，以第一作者发表核心期刊论文10余篇，参与完成泌尿外科著作4部。
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