2024版EAU指南 | 低活动性膀胱的管理和LUTS的随访

通常情况下，膀胱活动低下(UAB)的治疗应集中于缓解症状、避免并发症（如感染）以及改善或至少维持生活质量。治疗方法应实用，通过改善膀胱收缩和/或降低尿道阻力，确保及时排空膀胱。

目前尚无随机研究或大型高质量研究探讨行为干预对于UAB男性患者的效果。主要目标是减轻令人困扰的症状并预防不完全膀胱排空的并发症（如反复尿路感染），同时避免采用侵入性治疗。对于可能患有UAB的无症状患者（如糖尿病患者或经历过盆腔手术/放疗的患者），应告知他们这一点，因为膀胱感觉减退和膀胱容量增加可能导致诊断延迟。

对于感觉受损的患者，可以推荐定时排尿或计划排尿。对于经常感到需要频繁排尿的患者，可以通过双重或三重排尿、Valsalva动作或Crede手法来减少残余尿量，并可能改善他们的症状，但尚无临床试验证明这些措施在非神经源性男性人群中的有效性或安全性。

一项描述性队列研究观察了接受保守治疗（未具体说明）的男性逼尿肌活动不足（DU）患者，在五年后是否需要清洁间歇性导尿（CIC）。研究结果表明，非神经源性DU的男性患者可以保持稳定，无需开始实施CIC。研究中未发现与CIC相关的尿动力学风险因素。

成功的排尿过程需要盆底肌肉和尿道括约肌的放松。任一机制的失效都可能导致排尿功能障碍以及抑制逼尿肌收缩，这种现象称为保护反射。因此，针对排尿功能障碍，物理治疗和盆底肌训练通常是首选疗法，但目前还没有随机对照试验在成年男性中评估其对UAB的影响。这方面的证据主要来源于儿科研究。

一项针对儿童的随机对照试验比较了标准治疗（包括饮食调整、适当的液体摄入和定时排尿训练）与结合动画生物反馈的治疗效果，结果显示两种治疗方案都能改善残余尿量、反复尿路感染和尿动力学参数（如尿流曲线和最大尿流率），但接受生物反馈的儿童在各个阶段的改善更为显著。

对于持续存在高残余尿量（PVR）的患者，清洁间歇导尿（CIC）是实现膀胱完全及时排空的首选方法。尽管没有具体数据定义最大可接受的残余尿量，但残余尿量超过300毫升后，尿路感染的风险会增加。

相比留置导尿管，清洁间歇自我导尿更受推荐，因为它可以减少如尿路感染、细菌定植、膀胱结石和充盈性尿失禁等并发症的风险。然而，这种技术要求患者具有一定的手部灵活性和认知能力，或者可以由护理人员或伴侣执行。更多详细信息请参阅第5.6.3.1.4节。

除非其他治疗选项不适用，且患者不愿或不能自行进行清洁间歇性导尿（CIC），且无人能代为执行，否则应避免长期使用留置导尿管。在这种情况下，鉴于尿道损伤的风险，耻骨上导尿管相较于尿道导尿管是更优的选择。有关更多详细信息，请参见第5.6.3.1.4节。

膀胱内电疗（IVES）是一种通过刺激A-δ机械感受器传入神经纤维来增强膀胱收缩的电刺激技术。该疗法包括每日进行一次刺激，通常十到十五次治疗视为一个试验周期。进行此疗法时，传入神经回路应保持完整，并且需要逼尿肌健康。

最近的一项针对神经源性主导的混合性别逼尿肌活动不足（UAB）患者的随机对照试验显示，与安慰剂组相比，四周后IVES组的残余尿量显著降低（-97毫升对-10.5毫升，p<0.01），膀胱排空效率显著提高（+13.3对比0.0，p<0.01），最大尿流速也有所提高（+1.3对比+0.2，p<0.04）。另一项小型回顾性研究（包括十一名女性和五名男性）显示，约三分之二的参与者在接受IVES治疗后排尿有所改善。其他证据主要来源于儿童的小型研究。

体外冲击波治疗（ESWT）能促进新血管形成和组织再生，理论上可以增强逼尿肌的收缩功能。一项小型的安慰剂对照随机对照试验报告显示，在治疗开始后第四周，参与者的残余尿量和逼尿肌活动不足相关的生活质量评分（UAB-Q）均显著改善，但在第十二周随访时这些改善并未持续。

关于拟副交感神经药的作用机制，见5.2.3节。

对男性和女性逼尿肌活动不足（UAB）患者进行了一项系统综述（SR）和荟萃分析，评估了12项关于拟副交感神经药两个亚组（毒蕈碱激动剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂）使用的随机对照试验（RCT）。

荟萃分析显示，在一些（术后）尿潴留患者中有小的益处，不良事件没有增加，但未改善排尿后残余尿量（PVR）。然而，这项系统综述的结果因研究数量少、规模小、数据质量不强、异质性高以及随访时间极短而受到干扰。因此，根据现有文献，无法就拟副交感神经药作为UAB的有效药物治疗的作用得出有力的循证结论。

改善膀胱排空和排尿的一种替代方法是降低UAB患者的流出阻力。尽管缺乏高质量的随机对照试验，但有一些证据表明，降低流出阻力可改善UAB男性的排尿功能和烦人的症状。一项单盲前瞻性随机对照试验对119名UAB患者进行了研究，分别用胆碱能药物、α-肾上腺素能受体阻滞剂或两者联合治疗。与单一疗法相比，联合疗法治疗的患者在症状以及残余尿量（PVR） 和流速方面均有显著改善。

一项研究评估了他达拉非（一种磷酸二酯酶5抑制剂）和西洛多辛对非神经源性排尿功能障碍（DU）男性患者排尿功能的影响。倾向评分匹配后，两个亚组在生活质量（QoL）和尿动力学（UDS）参数以及排尿参数方面均有改善。总体而言，为使用这类药物治疗UAB提供循证支持所需的临床严谨性仍然不足。

前列腺素参与膀胱功能的调节。有五种亚型，其中前列腺素E2和F2a在刺激逼尿肌收缩中占主导地位。一项Cochrane综述分析了三项使用膀胱内灌注PGE2和PGF2a的随机对照试验，提示这些药物可能减少拔除导尿管后的术后尿潴留。然而，由于纳入试验的方法学局限性，其在临床实践中的应用仍不确定。一项安慰剂对照试验研究了膀胱内PGE2与氯贝胆碱联合应用于19名UAB患者的情况。尽管与安慰剂相比，PVR有所降低，但临床相关性受到质疑。总体而言，前列腺素类药物治疗UAB的疗效尚未确定。

如前所述，使用磷酸二酯酶5抑制剂（如他达拉非）治疗，UAB男性患者的QoL和UDS参数以及排尿参数均有改善 。有关磷酸二酯酶5抑制剂的更多信息，请见5.2.5节。

非神经源性UAB/DU男性患者的手术选择包括良性前列腺手术和骶神经调节。

一项系统回顾评估了术前有排尿功能障碍或逼尿肌无收缩的男性患者进行良性前列腺增生手术的结果。据报道，手术后国际前列腺症状评分（IPSS）总分的平均变化范围为-3至 -19.5分。系统回顾纳入的14项研究中，IPSS总分有>3分的改善。IPSS生活质量评分平均变化范围为-0.9至-3分 。最大尿流率（Qmax）平均改善范围为+1.4至+11.7mL/s，PVR平均改善范围为-16.5至-736mL。

有排尿功能障碍（DU）患者与无DU患者之间的直接比较结果不一致。一项研究发现，光选择性激光前列腺汽化术（PVP）后一个月，有DU患者的术后结果比无DU患者更差。术前有DU的男性患者，IPSS总分从12.0增加到15.2，Qmax从4.8mL/s改善到8.2mL/s，PVR从918.3mL改善到325.9mL。术前无DU的患者，IPSS总分从17.5改善到9.7，Qmax从6.9mL/s改善到17.6mL/s，PVR从 225.0mL改善到99.2mL。在一个月随访时，比较术前有DU和无DU显著差异（p≤0.05）。

同样，另一项研究发现，PVP术后，有DU患者的IPSS总分中位数下降幅度（-6.5对-11）较小，Qmax增加幅度（ +3.5mL/s对+8.2mL/s）也较小，而无DU患者则相反 。具体而言，有DU的男性患者，IPSS总分中位数从17.5改善到9.5，Qmax从9.7mL/s改善到13.8mL/s，PVR从28 mL改善到11.5mL。术前无DU的患者，IPSS总分中位数从20.5改善到8，Qmax从10mL/s改善到17.9mL/s，PVR从 27.5mL改善到9mL。统计分析发现，随访评估时两组仅在Qmax方面有显著差异（p：0.023）。

其他研究者未能发现术前有DU和无DU患者在症状改善和成功率方面的差异。据报道，膀胱收缩力指数（BCI）平均改善范围为4到44.6。

一项回顾性研究发现，81.7%的有DU或逼尿肌无收缩的患者在接受经尿道前列腺电切术（TURP）或经尿道前列腺切开术（TUIP）后，达到了定义为生活质量（QoL）和排尿效率改善超过50%的满意治疗结果。在这些患者中，平均膀胱收缩力指数（BCI） 平均从16.4显著增加到61.0，其中69.4%的患者在3个月内逼尿肌功能恢复。

一项前瞻性病例系列研究发现，78%的有DU或逼尿肌无收缩且同时伴有良性前列腺增生（BPO）的患者在接受钬激光前列腺剜除术（HoLEP）后，在六个月随访时表现出显著的膀胱收缩力恢复，这通过存在持续的、自主的逼尿肌收缩来确定。值得注意的是，94.7%的患者能自行排尿，残余尿量（PVR）体积可接受，而5.3%的患者术后需要间歇性自我导尿（CIC）。

已经对影响手术结果的因素进行了研究：年龄较大、无梗阻、伴有逼尿肌过度活动、较低的逼尿肌收缩力以及使用经尿道前列腺电切术或光汽化术而不是钬激光前列腺剜除术（HoLEP）与较差的结果相关。

一项回顾性研究通过比较两个梗阻组（20≤膀胱出口梗阻指数 (BOOI)<40 和 BOOI≥40）中术前和术后三个月的主观和客观参数，调查了逼尿肌活动不足（DU）对经尿道前列腺切除术（TURP）疗效的影响，其中DU分为严重（BCI<82）、轻度（82≤BCI<100）和无DU（BCI≥100）。手术后的成功改善根据Homma等人制定的标准定义。

在术前BOOI≥40的患者中，严重DU患者的IPSS、IPSS-储尿期、IPSS-排尿期、QoL和自由Qmax的成功改善率分别为60.6%、54.5%、54.5%、63.6%和66.6%。在BOOI≥40且轻度DU的患者中，相同指标分别为：87.7%、63.2%、94.7%、75.4%和75.4%。最后，在BOOI≥40且无DU的患者中，成功改善率分别为94.1%、82.8%、95.6%、90.6%和71.4%。

在 20≤BOOI<40组中，严重DU患者的IPSS、IPSS - 储尿期、IPSS - 排尿期、QoL和自由Qmax的成功改善率分别仅为38.2%、38.2%、44.1%、41.2%和38.2%。轻度 DU 患者的相同指标分别为：83.3%、66.7%、83.3%、75.0%和41.7%。最后，在无DU患者中，成功改善率分别为90.9%、90.9%、90.9%、90.9%和81.8%。

因此，不同程度良性前列腺梗阻的患者均可从TURP中获益，但20≤ BOOI<40组中严重DU的患者，只有在充分咨询后才应谨慎考虑TURP。

不幸的是，现有的少数长期数据似乎显示疗效的持久性较差。

长期研究报告称，骶神经调节（SNM）可改善女性特发性尿潴留。然而，对于有DU或逼尿肌无收缩的男性证据非常有限。一项多中心回顾性病例系列报告了基于尿动力学诊断为DU且症状持续时间超过六个月、对一线和二线治疗方案无反应的成年人进行骶神经刺激（SNS）的结果。排除有认知障碍、膀胱出口梗阻（BOO）以及对SNS有任何禁忌证的患者。总共纳入35名男性。其中，51.4%对第一阶段有反应，可进行完整植入。

总体而言，72%的男性患者在完整植入后有良好反应。排尿量、PVR和中位数Qmax在两性中均有改善。在接受完整植入的男性中，排尿量从75.0mL改善到300.0mL，PVR从350.0mL改善到90.0mL，平均Qmax从7.0mL/s改善到16.0mL/s。另一项回顾性研究的证据表明，与逼尿肌无收缩相比，残余逼尿肌收缩力更有可能对SNM试验有反应。

男性UAB的自然病程和长期临床演变尚未得到充分的记录。一项小型回顾性队列研究通过视频尿动力学研究评估了（药物或手术）治疗一年后逼尿肌收缩的恢复情况。在这个小队列中，43.9%的患者观察到了膀胱收缩力恢复，<80 ml/cmH₂O的最佳膀胱顺应性临界值可预测更好的恢复。

随访间隔取决于患者特征、所给予的治疗以及泌尿系统并发症的发生频率。两项研究观察了有或无经尿道前列腺电切术（TURP）治疗膀胱出口梗阻（BOO）时逼尿肌收缩力的自然演变。尽管是回顾性的，但它们表明，持续存在的BOO并不会使逼尿肌收缩力恶化，也不会因进行TURP而改善。逼尿肌功能减退似乎会保持不变，但不会随着时间的推移而恶化。

观察等待的前提是没有症状恶化或出现手术治疗的绝对指征，并且这些患者应在六个月后进行复查，然后每年随诊一次。随访时主要关注以下方面：病史、排尿日记、IPSS/ICIQ-MLUTS、尿流率测定和残余尿量。

接受α1受体阻滞剂、胆碱能受体拮抗剂、β-3激动剂、PDE5I或α1受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂或胆碱能受体拮抗剂联合用药的患者应在用药后4至6周进行复查，以确定治疗效果。如果患者在没有明显的不良事件的情况下获得症状缓解，可以继续药物治疗。

如果患者没有症状恶化或出现手术治疗的绝对指征，患者应在六个月时进行复查，之后每年复查一次。随访时建议进行以下检查：病史、IPSS/ICIQ-MLUTS、尿流率测定和残余尿量。应使用排尿频率-容量图表或膀胱日记来评估以储尿症状或夜间多尿为主的治疗反应。

接受5-ARIs的患者应在12周和6个月后进行复查，以确定其疗效和不良事件。随访时推荐以下内容：病史、IPSS/ICIQ-MLUTS、尿流率测定和残余尿量。如果男性患者的预期寿命超过十年，且前列腺癌（PCa）的诊断可能会改变治疗方案，则应定期通过连续监测前列腺特异性抗原（PSA）水平进行随访。应在六个月时确定新的PSA基线值，并对服用5-ARI期间PSA的任何确诊升高进行评估。

在接受去氨加压素治疗的患者中，应在开始治疗后第3天和第7天、开始治疗后1个月以及治疗期间定期测量血清钠浓度。如果血清钠浓度在定期复查期间保持正常，则可以每三个月进行一次随访监测。然而，对于≥65岁的患者和低钠血症风险增加的患者，应更紧密地监测血清钠浓度。建议在随访时进行以下检查：血清钠浓度和FVC。在增加剂量后，应重新开始随访流程。

前列腺手术后，患者应在导管拔除后4至6周进行复查，以评估治疗效果和不良事件。如果患者症状缓解且无不良事件，则无需进一步重新评估。建议在4至6周后随访时进行以下检查：IPSS/ICIQ-MLUTS、尿流率测定、勃起和射精功能以及残余尿量。