晚期前列腺癌共识会议（APCCC 2024）| 高风险局限性和局部晚期前列腺癌 I

尽管在近期在晚期前列腺癌（PC）的管理方面取得了一些进展，但仍然存在许多直接影响日常实践的临床问题和争议。因此晚期前列腺癌共识会议（APCCC）详细讨论了这些主题，随后医学专家针对一组预定义的多项选择问题进行了投票。共识投票的结果可以帮助临床医生和患者参与共享意见和给予多学科决策后的处理，尤其是在一些高等级资料证据稀少或相互矛盾的情况下。

在晚期前列腺癌中有八个临床争议领域被优先讨论并达成共识投票：

1. 高风险局限性和局部晚期前列腺癌；

2. 前列腺特异性抗原（PSA）持续和生化复发（BCR）；

3. 转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）的管理；

4. 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的管理；

5. 使用177Lu标记的前列腺特异性膜抗原（PSMA）配体的放射性配体治疗（RLT）；

6. 激素治疗引起的副作用管理；

7. 晚期前列腺癌的骨保护；

8. 遗传组学和基因组学。

在APCCC 2024之前，一个由120名国际前列腺癌（PC）专家组成的多学科小组使用与之前APCCC相同的修改版德尔菲（Delphi）流程，开发了涵盖八个主题的183个多选共识问题。该流程此前已有详细描述。大多数专家组成员曾参与设计先前APCCC的共识问题。APCCC的共识投票由专家组成员进行，所有成员均为直接参与临床决策的医师专家。在本文中，这些投票专家组成员被称为“专家组成员”。

在APCCC 2024上，106名投票专家组成员包括医学肿瘤学家（52%）、泌尿科医生（27%）以及临床肿瘤学家和放射肿瘤学家（21%）。总共39%的成员在欧洲执业，36%在北美，25%在其他地区，包括澳大利亚、亚洲、南美洲、中东和非洲（详情请访问www.apccc.org）。14名非投票专家组成员包括核医学、放射学、病理学、统计学和卫生经济学领域的专家、一名代表患者的倡导者以及一名因个人原因无法参与投票的成员。

对于所有问题，除非另有说明，专家组成员被要求假设所有诊断程序和治疗随时可用，包括解读所需的专业知识和应用，以及没有治疗禁忌症，并且患者没有选择参加临床试验。除非另有说明，共识问题仅适用于没有治疗相关的禁忌症或合并症的前列腺腺癌患者。

下一代前列腺癌影像学被定义为正电子发射断层扫描 (PET)/计算机断层扫描 (CT)，随后被称为PET/CT（除非另有说明），使用PSMA、胆碱或氟氯维烯示踪剂和/或全身形态和扩散加权磁共振成像 (MRI)。

专家组成员被指示投票“弃权”如果他们认为自己在某个具体问题上缺乏专业知识，有阻碍性利益冲突，或因其他原因不应投票。当计算百分比结果时，弃权人数被排除在分母中。与2022年类似，共识问题通过基于网络的调查进行。使用的术语可在补充文件1中找到。

共识级别事先定义如下：正如之前的APCCC所使用的一样，75%的答案选项达成一致被定义为达成共识，而90%的答案选项达成一致被定义为强共识。在这里我们展示183个共识问题的投票结果。附加材料包含每个问题的详细投票结果。对于某些问题，我们决定允许将具有相似意图的答案选项进行汇总（例如，放射治疗和放射治疗联合系统治疗的答案选项可以合并为一个单一的答案选项，即放射治疗意图）。

目前针对于局部前列腺癌的治疗选择取决于患者风险分层，这主要基于临床分期、前列腺特异性抗原（PSA）和Gleason评分（GS）以及国际泌尿病理学会（ISUP）级别组（GG）。临床肿瘤淋巴结转移（TNM）分类用于定义前列腺癌患者的临床分期。

根据当前国际指南推荐，临床肿瘤（cT）分期应仅基于肛门直肠检查（DRE），而不是仅仅影像学检查，尽管DRE有明确的局限性。DRE仅能让医生触及前列腺后部的腺体；不可触及的异常可通过多参数磁共振成像（mpMRI）来特征化。尽管DRE主观性很强，大多数前列腺癌临床试验已使用它来定义cT分期，而这也将影响后续治疗推荐。相反，增强技术如前列腺MRI可能更准确地特征化cT分期，其效果远超DRE。

因此根据欧洲泌尿学会（EAU）指南，来自读取影像学资料的额外分期信息应单独报告。关于DRE是否可以被MRI取代仍然存在争议，因为会牵涉到明显增加的成本和能否获得该检查的考虑因素。更为重要的是，专家小组在APCCC 2024并没有讨论早期前列腺癌的相关检测的问题，而是关注于局部高风险和局部晚期前列腺癌。在APCCC 2024，专家小组就根据DRE和MRI的结果来判断临床分期（cT）如果存在不一致的情况，如何治疗患者进行了投票。

Q1: 对于大多数局限性前列腺癌和临床分期T2（DRE阳性） cN0 cM0和ISUP GG≥3以及MRI上有明确的T3证据的患者，您推荐什么？

强烈一致的意见建议，当MRI上有明确依据证实为T3，治疗按照T3病变。

多年来，基于CT或腹部/盆腔MRI和骨扫描被用于高风险前列腺癌患者的分期。然而，随着下一代影像技术的应用，如全身MRI和PSMA PET/CT在应用其中后显示出了更高的灵敏度和特异性。需要着重强调的是，仅使用PSMA PET并不足以进行分期；需同时结合和分析CT扫描报告。对于高风险疾病的患者，国际指南将PSMA PET/CT列为一线分期工具，因其与传统影像相比，具有更高的灵敏度和特异性。

尽管PSMA主要表达在前列腺癌细胞中，但因其也可以在某些良性细胞和其他类型的恶性组织中发现，导致某些情况下导致假阳性结果。例如，18F-PSMA-1007的应用导致在骨骼中非特异性积累，这导致被误判为骨转移。为了减少假阳性，需要了解使用了哪种示踪剂及其PSMA摄取的强度（平均值和最大值）以及CT在相应区域的是否存在相应的发现或缺失。因此对于核医学医师的培训和专业知识积累对于如何解读就显得至关重要。

在2022年APCCC会议上，105名投票评审中有73%投票支持推荐在PSMA阳性患者中进行额外影像学检查（例如，MRI，骨放射显像）因其在大多数PET上骨阳性病灶上缺乏CT成像相应的证据。令人欣喜的是，使用如PROMISE2和E-PSMA的报告指南可能会增加PET报告的可重复性和清晰度。值得一提的是，识别PSMA的正常生物分布和常见陷阱也很重要。在2024年APCCC，评审被问到类似问题以了解他们是否会在这种情况下建议进一步评估，或者他们是否会“信任”PSMA PET/CT结果。在APCCC 2024上，专家被问及类似的问题以了解他们是否会在这种情况下推荐进一步评估，还是他们会选择“信任”PSMA PET/CT结果。

Q2: 对于大多数临床高风险局限性或局部晚期前列腺癌患者，若PSMA PET显示单一骨病灶阳性但CT部分无相关病变，您推荐下一步检查是什么？

未达成共识。

总共有75%的人投票支持进一步调查（额外影像检查或活检）。

对于高风险局限性或局部晚期前列腺癌的患者，国际指南推荐放射治疗（RT）联合长期（2-3年）雄激素剥夺治疗（ADT）±阿比特龙乙酸盐/强的松（以下简称阿比特龙）为期2年。根治性前列腺切除术（RP）针对于特定患者作为多模式治疗策略的也是一种治疗选择。

阿比特龙联合放疗+长期ADT的疗效，在通过来自STAMPEDE试验平台的分析结果得以证明：阿比特龙（2年）联合放疗+ADT（3年）与放疗联合ADT（3年）相比较，能改善了无转移生存期（MFS）和总体生存期（OS）。患者均有临床淋巴结阳性疾病（cN1 M0）或高风险淋巴结阴性前列腺癌（定义为以下两项特征中的任意两项：cT3，ISUP GG 4，以及PSA≥40ng/ml）。

值得注意的是，这一高风险定义与国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿外科协会指南中的经典“高风险”定义不同。在STAMPEDE中，传统的成像，包括局部MRI被用于分期，且对淋巴结阴性疾病的患者被要求进行放疗，而对淋巴结阳性疾病的患者建议进行放疗。

根据STAMPEDE标准，目前尚无数据证实关于添加非阿比特龙的睾酮受体抑制剂(如阿帕鲁胺、达洛鲁胺或恩杂鲁胺)可以改善高风险疾病患者的预后。因此，目前尚不清楚是否针对于对于阿比特龙不适合的患者，适宜用其他ARPI替代阿比特龙。

一些指南建议考虑添加多西他赛与放疗及长期雄激素剥夺治疗联合用于高风险的前列腺癌，尽管多西他赛在此情况下并没有证实的生存益处。

APCCC 2024专家组成员投票决定推荐哪种治疗方案针对高风险局部/局部晚期患者，并讨论是否适合替换阿比特龙与其他ARPI。

Q3：在大多数高风险局限性/局部晚期前列腺癌患者中（按照STAMPEDE定义）N0 M0在下一代影像学检查中，您的推荐治疗是什么？

未达成共识。

总共有78%的人投票支持RT加长期ADT±阿比特龙。

Q4：在大多数高风险局限性前列腺癌患者（NCCN定义）且非高风险局部/局部晚期前列腺癌（STAMPEDE定义）N0 M0 在下一代影像学中，您推荐的治疗是什么？

未达成共识。

总共84%的人投票支持RT及长期ADT±阿比特龙

Q5: 对于接受放疗联合长期ADT及阿比特龙治疗2年（M0疾病）的高危局限性/局部晚期前列腺癌患者，若患者不适合使用阿比特龙，是否可用新型AR拮抗剂（如Apa，Daro，Enza）替代？

Q6: 一般来说，大多数患者如果他们有资格使用阿比特龙，但是用一种新的AR拮抗剂（Apa、Daro、Enza）来替代阿比特龙联合放疗加长期ADT在M0疾病中，是否合适？

未达成共识。

Q7: 在大多数高危局限性前列腺癌/局部晚期前列腺癌 cT3, Gleason 8–10（无小细胞癌证据）和低 PSA（例如，<3ng/ml）患者，你推荐什么？

未达成共识。

Q10: 在高危局限性/局部晚期前列腺癌患者中使用放疗治疗联合长期ADT联合阿比特龙2年后，无明显毒性反应，使用2年而不是3年后停止ADT，是否合适？

未达成共识。

总体有95%的人投票支持在选定的患者中，2年后停止ADT而不是3年后。

Q11: 对于大多数高危局限性/局部晚期前列腺癌患者，他们即将开始ADT (±ARPI)，您是否建议在开始系统治疗前测量基础睾酮水平？

一致建议在开始系统治疗前进行基础睾酮水平测量。

Q20：对于大多数在常规影像学上新诊断为cN1（盆腔淋巴结）并且没有远处病灶（M0）的前列腺癌患者，您首选的治疗建议是什么？

强烈支持前列腺加盆腔的RT（放射治疗）加长期ADT和阿比特龙治疗2年。

Q21: 对于前列腺癌患者在常规影像学上显示cN0但是PSMA PET影像提示阳性盆腔淋巴的，但没有远处病变(M0) 并且并不符合STAMPEDE（高风险，局部晚期M0）定义？您偏好的治疗建议是什么？

未达成共识。

共有84%的人投票支持前列腺及盆腔RT治疗加上长期ADT±阿比特龙治疗2年。

• 前列腺+盆腔放疗联合长期ADT：5%（5票）

• 前列腺+盆腔放疗联合ADT加阿比特龙治疗2年：86%（90票）

• 手术也是治疗方式之一：9%（9票）

• 弃权/无法得出结论（2票）