高风险局限性和局部晚期前列腺癌（2）| 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）
编者按
围绕晚期前列腺癌管理中的关键争议和治疗选择，晚期前列腺癌共识会议（APCCC 2024）进行专家讨论与投票，为临床医生在某些证据不足或存在争议的情况下提供指导。
上期回顾：晚期前列腺癌共识会议（APCCC 2024）| 高风险局限性和局部晚期前列腺癌 I（点击即可跳转阅读） 一项对12项随机临床试验的荟萃分析显示，局部PC患者在接受辅助ADT后，再进行短期ADT和单纯前列腺放疗相对于新辅助疗法/ADT的疗效更佳。此外，ADT测序与视野大小显著相关，在接受全骨盆放疗的患者中没有观察到差异。 然而，对于计划进行放疗和长期ADT（±ARPI）的高危局限/局部晚期PC患者，没有证据表明新辅助全身治疗有不良影响，这种方法可以在特定情况下用于减少放疗前局部肿瘤的负担。 EAU和NCCN指南均不建议在RP前使用新辅助ADT。因为所有研究表明术前使用新辅助ADT对无病生存期（DFS）或OS方面没有益处。 APCCC 2024专家组成员投票决定是否建议在放疗或手术前进行新辅助激素治疗。 Q8：对于计划接受放疗的高危局限性/局部晚期前列腺癌症患者，您是否建议在开始放疗前进行新辅助全身治疗（3–9个月ADT±ARPI）？ 是的，对大多数患者会：46%（46票） 赞成，对部分患者，比如降期或后勤原因（如时间长等待）：33%（33票） 反对：21%（21票） 弃权/无法得出结论（包括我不建议在这种情况下进行放疗）（6票） 未达成共识。 总共有79%的人投票支持在放疗开始前推荐新辅助全身治疗（3-9个月的ADT±ARPI），至少在选定的患者中是这样。 Q9：对于高危局限性/局部晚期患者，若计划进行根治性前列腺切除术，您是否推荐术前进行新辅助全身治疗（ADT±ARPI）？ 是的，对大多数患者会：5%（5票） 赞成，对部分患者，比如降期或后勤原因（如时间长等待）：15%（15票） 反对：80%（80票） 弃权/无法得出结论（包括在这种情况下我不建议手术）：（6票） 不推荐在RP前进行新辅助系统治疗达成共识。 局限性前列腺癌（PC）的淋巴结切除术 扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）包括切除髂外动脉和静脉上的淋巴结、位于闭孔神经前后的闭孔窝内的淋巴结以及髂内动脉内侧和外侧的淋巴结。ePLND可以提供更完整的分期和预后信息。 因此，在执行PLND时，首选ePLND。对于列线图预测淋巴结转移风险较低的患者可以不实行PLND，尽管这样可能会导致一些淋巴结转移的患者被遗漏。目前还没有实行PLND循证依据的阈值。 尽管在分期和预后方面作用明显，但目前没有强有力的证据表明PLND对治疗有益处。此外，PLND会有相关并发症，ePLND的并发症发生率高于局部PLND（19.8%对8.2%）。 在EAU 2024大会上介绍了一项局部与扩大淋巴结清扫随机临床试验的最新进展。该试验的初步结果发表于2021年，显示在3年的中位随访中，ePLND组和局部PLND组之间的的BCR率没有显著差异。该试验的延长随访时间（4.2年）仍然表明，ePLND在BCR方面没有显著益处。然而，ePLND组转移的发生率较低（风险比[HR]0.8；p=0.003）。作者认为没有BCR益处，有更好的MFS可能是由于肿瘤自接种假说，该假说假设转移可以从任何部位扩散到另一个部位，例如从疾病原发部位扩散到局部淋巴结或远处转移，反之亦然。虽然有趣，但研究结果尚未经过同行认可或发表，并存在争议，特别是考虑到选择BCR作为主要终点。 APCCC专家组成员投票决定是否对中危、高危、极高危PC和PSMA PET/ CT阴性的患者推荐扩大盆腔淋巴结切除术（ePLND）。 Q12：对于中度风险局部前列腺癌（NCCN定义）以及PSMA PET阴性（N0 M0）的患者，若计划进行根治性前列腺切除术，您是否建议扩大盆腔淋巴结切除术（ePLND）？ 是的，对大多数患者会：31%（27票） 赞成，但仅限于选定的患者：25%（22票） 反对：44%（38票） 弃权/无法得出结论（19票） 未达成共识。 Q13：对于高危局部前列腺癌（NCCN定义），且PSMA PET阴性（N0 M0）的患者，若计划进行根治性前列腺切除术，您是否建议进行扩大盆腔淋巴结切除术（ePLND）？ 是的，在大多数患者中：61%（54票） 赞成，但仅限于选定的患者：10%（9票） 反对：29%（25票） 弃权/无法得出结论（18票） 未达成共识。 Q14：对于极高危局部前列腺癌（NCCN定义），且PSMA PET阴性（N0 M0）的患者，若计划进行根治性前列腺切除术，您是否建议进行扩大盆腔淋巴结切除术（ePLND）？ 是的，在大多数患者中：70%（61票） 赞成，但仅限于特定的患者：8%（7票） 反对：22%（19票） 弃权/无法得出结论（19票） 未达成共识。 总共有78%的人投票支持推荐ePLND，至少符合条件的极高危局部PC患者是这样。 高危局限性和局部进展前列腺癌的放疗 局部控制对PC患者的放疗结果至关重要；由于总放疗剂量不足导致的局部失败是PC死亡的重要因素。MARCAP联盟的HEAT网络荟萃分析显示，长期ADT和剂量递增放疗（74Gy）的联合治疗方案对局限PC患者有利的最佳治疗策略，该分析包括13项随机临床试验和超过11800名患者。在2024年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统（ASCO GU）研讨会上，研究人员报告了随机3期GETUG-AFU 18试验的长期结果，该试验表明高危前列腺癌患者，在接受长期（3年）ADT的治疗基础上，调强放疗（80Gy，2Gy/F）与常规剂量放疗（70Gy）相比，对OS更有益。 中度剂量放疗（2.5-3.4Gy/F）是高危PC患者的一种选择，而且对患者更方便，同时成本更低。在CHHiP的3期试验中，12%的患者（n=386）处于高危状态，不包括同时患有T3a肿瘤和ISUP GG 4的患者。 结果在ASCO GU 2023上公布；在12.1年的中位随访期间，60Gy的低剂量方案仍然不劣于74Gy的常规剂量（10年生化失败率[菲尼克斯共识指南]或临床失败率为79.8%对76%，MFS率为94.3%对94%）。所有治疗患者的晚期膀胱和胃肠道毒性（放疗后6-10年）都非常罕见（1-2%的患者需要经尿道前列腺切除术[TURP]、尿道切开术、尿道扩张术或长期导管，或出现输尿管梗阻）。 在一项随机临床试验中，通过对MRI定义的主要前列腺内显性病灶（DIL）进行局灶加量来实现剂量递增的概念得到了成功验证，在该试验中500多名高危前列腺癌患者参与，他们要么接受整个前列腺接受了77Gy的治疗（2.2Gy，35F），或者接受了相同剂量加上DIL局灶性强化高达95Gy。在加强组中，生化无进展生存率（bPFS）有所改善，局部失败率较低，MFS率较高，晚期泌尿生殖道和胃肠道毒性发生率没有显著差异。使用标准分级对MRI定义的DIL局灶性增强研究进行的系统综述显示，其耐受性良好，bPFS更好。对于MRI定义的DIL局灶性增强的作用领域，使用中度低分割或超高分割研究正在进行。 超低分割的定义为主要使用立体定向体放射治疗[SBRT]技术的每部分放射治疗>6Gy，关于其治疗高危/局部晚期前列腺癌的证据很少，尽管NCCN前列腺癌指南中提到了在这种情况下的使用。在HYPO-RT-PC随机试验中，11%的患者患有高危疾病。常规和超低分割之间的无失败生存率没有差异，分级和风险等级之间也没有相互作用。常规分割组的急性2级泌尿生殖系统毒性发生率较低（23%对28%），但长期毒性发生率没有显著差异。 在一项包括344名接受SBRT治疗的高危PC患者的回顾性研究中，4年的bPFS率为81.7%，尽管只有72%的患者同时使用了ADT。3级泌尿生殖系统和胃肠道不良事件的发生率仍然很低（分别为2.3%和0.9%）。PACE-C的急性毒性结果在2024年欧洲放射治疗和肿瘤学会（ESTRO）的会议上公布，是一项3期随机临床试验，比较了SBRT和中度低分割治疗在具有不利的中度风险和有限的高危PC患者中的急性毒性，两组均进行6个月的ADT治疗。 使用不良事件通用术语标准（CTCAE）分级，SBRT导致急性泌尿生殖道（28%对34%）和胃肠道（10%对17%）毒性的发生率略高，但使用放射治疗肿瘤学组（RTOG）量表则无明显差异。两组之间的3级以上毒性发生率没有差异。相似的，在ESTRO 2023上报告的PRIME试验，对高危PC和淋巴结阳性PC进行中度低分割与SBRT治疗的急性毒性结果进行了比较。 中度低分割和SBRT之间的急性2级泌尿生殖道不良事件发生率（33.1%对31.8%）和胃肠道不良事件（17.2%对15.2%）相似。两组之间的生活质量也相似，急性3级毒性发生率也相似（泌尿生殖道副作用1%，胃肠道副作用0.7%）。 在APCCC 2024上，专家组成员就高危局限性/局部晚期前列腺癌患者应使用的放疗分割方案和模式进行了投票。 Q15：对接受前列腺放疗联合长期ADT的高危局限性/局部晚期前列腺癌症大多数患者，您是否建议增加放疗剂量（2Gy部分的等效总剂量约为80Gy）？ 赞成：83%（63票） 反对：17%（13票） 弃权/无法得出结论（30票） 支持建议增加放疗剂量的共识。 Q16：对于大多数接受前列腺RT的高危局限性/局部晚期前列腺癌症患者，您推荐哪种剂量递增模式？ EBRT（45-50Gy）+近距离放疗增强的联合：22%（14票） 标准前列腺放疗（例如，80Gy/40F）：13%（8票） 中度低分割的前列腺放疗（例如，62Gy/20F，80Gy、40F）：46%（29票） 前列腺内肿瘤的局灶性增强（例如，95Gy/35F或67Gy/20F或同等剂量）：19%（12票） 弃权/无法得出结论（包括我不建议剂量增加）（43票） 未达成共识。 Q17：对大多数接受前列腺放射治疗的高危局限性/局部晚期前列腺癌症患者，您推荐哪种分割方案？ 常规（1.8-2Gy/F）：20%（13票） 中度低分割（2.5-3.0Gy/F）：70%（46票） 超低分割/立体定向放射治疗（>6Gy/F）：10%（7票） 弃权/无法得出结论（40票） 未达成共识。 总共有80%的人投票赞成对接受放疗的高危局限性/局部晚期前列腺癌患者进行某种形式的低分割放疗。 目前还没有明确的证据表明对局部中、高危疾病患者的盆腔淋巴结进行预防性照射。NRG/RTOG 9413试验的长期结果表明，与新辅助ADT加仅前列腺放疗相比，新辅助ADT+全骨盆放疗改善了PFS。然而，这种生存获益伴随着发生3级胃肠道毒性风险更高。GETUG-01试验也没有显示盆腔淋巴结照射对无事件生存率（EFS）或OS的显著改善。 一项单中心随机3期试验在224名临床淋巴结阴性高危前列腺癌患者中比较了仅前列腺放疗和全骨盆放疗，估计淋巴结阳性风险>20%（根据Roach公式估计的淋巴结阳性中位风险为37.8%）。大多数患者通过PSMA PET/CT成像进行分期。中位随访68个月后，全骨盆放疗与远处MFS和DFS的改善有关（但与OS无关），但晚期2级泌尿生殖系统不良事件的发生率显著升高（仅前列腺放疗为17.7%对7.5%；p=0.02）。 在3期随机POP-RT试验中，中位随访时间为75个月，全骨盆放疗组和仅前列腺放疗组的晚期尿CTCAE 3级毒性累积率较低且相似（5.2%对4.1%；p=0.49）；2级毒性发生率分别为31.3%和22.7%（p=0.12）。长期患者报告的生活质量评分在两组之间也相似。 RTOG 0924和PIVOTAL boost等随机临床试验的结果可能有助于在未来几年更好地确定全骨盆放疗在高危PC患者中的作用。 在APCCC 2024上，专家组成员被问及关于高危局部/局部晚期PC患者接受前列腺放疗时是否应进行盆腔淋巴结放疗的问题。 Q18：对于接受前列腺放疗的高危局限性/局部晚期前列腺癌症患者，他们仅进行了常规成像，且为cN0，您是否推荐盆腔淋巴结放疗？ 是的，在大多数患者中：62%（54票） 赞成，但仅限于基于风险因素的选定患者：25%（22票） 反对：13%（11票） 弃权/无法得出结论（19票） 未达成共识。 总共有87%的人投票赞成推荐对盆腔淋巴结进行放疗，至少在选定的患者中是这样。 Q19：对于接受前列腺放疗的高危局限性/局部晚期前列腺癌症患者，他们已经进行了PSMA PET且为cN0，您是否建议对盆腔淋巴结进行放射治疗？ 是的，在大多数患者中：56%（50票） 赞成，但仅限于基于风险因素的选定患者：21%（19票） 反对：23%（21票） 弃权/无法得出结论（16票） 未达成共识。 总共有77%的人投票赞成建议对盆腔淋巴结进行放疗，至少在选定的患者中是这样。 本节校对专家：拜合提亚·阿扎提 新疆医科大学第一附属医院 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程