高风险局限性和局部晚期前列腺癌（3）| 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）

图1.评估辅助放疗与挽救性放疗的研究中风险因素的分布

Study name：研究名称；Patients：患者数

GS=Gleason评分; R1=阳性切缘; aRT=辅助放疗; sRT=挽救性放疗; NA=无数据.

三项前瞻性随机临床试验（RADICALS-RT、RAVES和GETUG-AFU 17）比较了辅助放疗（RT）与早期挽救性放疗 （表1）。在这些试验中，只有少数患者具有组织学阳性的淋巴结（pN1；RADICALS-RT中为5%，RAVES中<1%，GETUG-AFU 17中为0%）。所有三项试验均表明，对于存在生化进展风险的患者，观察并在生化失败时进行早期挽救性放疗的效果不劣于辅助放疗。

在RADICALS-RT中，两种策略在无生化进展生存期（bPFS）方面无显著差异；但辅助放疗组的尿失禁率显著更高。同样，RAVES研究表明，早期挽救性放疗在5年无生化进展生存率方面不劣于辅助放疗，并且与较低的泌尿生殖系统毒性发生率相关。

在GETUG-AFU 17中，与早期挽救性放疗相比，辅助放疗增加了泌尿生殖系统毒性和勃起功能障碍的风险，但并未提高无事件生存期（EFS）。此外，对这些试验的预先计划ARTISTIC荟萃分析显示，辅助放疗与早期挽救性放疗在EFS方面无显著统计学差异。

RADICALS-RT的长期结果证实，根治性前列腺切除术（RP）后的辅助放疗增加了泌尿和肠道并发症的风险，且并未显著改善疾病控制（辅助放疗组的10年无远处转移率为93%，早期挽救性放疗组为90%；HR 0.68，95%CI 0.43-1.07；p=0.095）。辅助放疗的任何潜在益处可能仅限于极高风险患者亚组；这一问题值得进一步研究。

欧洲泌尿外科协会（EAU）指南建议，对于ISUP分级4-5级的pT3 N0前列腺癌患者，无论切缘是否阳性，均可考虑辅助放疗（RT）。相比之下，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议，对于具有不良特征（阳性切缘、精囊侵犯、包膜外侵犯或可检测到的PSA）的pN0疾病患者，应优先进行监测（1类推荐，首选），并在PSA可检测到且升高的情况下考虑早期挽救性放疗，或者选择辅助放疗±雄激素剥夺治疗（ADT）。

在APCCC 2024会议上，专家小组讨论了关于pN0疾病患者术后辅助治疗的问题。

问题23：对于大多数接受根治性前列腺切除术并扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）后诊断为pT3b pN0、ISUP分级4-5级、切缘阴性（R0）且术后PSA检测不到的患者，如果患者已恢复尿控功能，您的治疗建议是什么？ 

强烈共识支持监测和早期挽救性治疗。

问题24：对于大多数接受根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）、ISUP分级4-5级、切缘阳性（R1）且术后PSA检测不到的pT3b pN0患者，如果患者已恢复控尿功能，您的治疗建议是什么？ 

未达成共识。

EORTC 22043关于辅助放疗联合6个月雄激素剥夺治疗（ADT）的随机试验未能完成招募。在RADICALS-RT试验中，接受辅助放疗或挽救性放疗的患者中有24-27%接受了6个月的新辅助或同步/辅助ADT；在RADICALS-HD试验中，ADT持续时间为24个月，而在GETUG-AFU-17试验中为6个月。 

在APCCC 2024会议上，专家小组就是否对适合辅助放疗的患者加用辅助ADT进行了投票。 

问题25：如果您推荐对接受根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）、ISUP分级4-5级、切缘阳性（R1）且术后PSA检测不到的pT3b pN0患者进行辅助治疗，您对全身治疗的建议是什么？ 

手术后组织学检查显示淋巴结阳性（pN1）是疾病复发的一个风险因素。研究表明，对于pN1疾病患者，根治性前列腺切除术（RP）联合辅助雄激素剥夺治疗（ADT）可以显著提高癌症特异性生存率和总生存率（OS）。然而，这些研究主要纳入了淋巴结转移较多的患者，因此这些发现可能不适用于淋巴结转移较少的患者。

几项回顾性研究和一项系统综述评估了pN1疾病患者术后的治疗管理。部分淋巴结转移较少的患者（1-2个阳性淋巴结）似乎具有较好的肿瘤学结果，因此可能不需要额外的治疗。一项对200多名手术后有1-2个阳性淋巴结患者的分析显示，37%的患者在中位随访60.2个月时无需挽救治疗且未发生转移。因此，对于手术后仅有少量阳性淋巴结的特定患者，初始观察并在复发时进行早期挽救性放疗可能是一种安全的选择。

APCCC 2024的专家小组讨论了pN1疾病患者手术后的辅助治疗问题。

问题26: 对于大多数接受根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）后，、ISUP分级为4-5级、术后PSA检测不到且有1-2个盆腔淋巴结受累（pN1）的pT3b期患者，如果患者已恢复控尿功能，您的建议是什么？ 

未达成共识。

问题27： 如果您建议对接受根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）后，ISUP分级为4-5级、术后PSA检测不到且有1-2个盆腔淋巴结受累（pN1）的pT3b期患者进行辅助治疗，您对系统治疗的建议是什么？

未达成共识。

在采用辅助治疗的情况下，91%的投票支持推荐辅助放疗联合全身激素治疗。 

问题28：对于大多数在根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）后， ISUP分级4-5、术后PSA检测不到且有3个或更多盆腔淋巴结阳性（pN1）的pT3b期患者，如果患者已恢复控尿功能，您的建议是什么？

未达成共识。

问题29：如果您建议对一名在根治性前列腺切除术并进行扩大盆腔淋巴结清扫术（PLND）后，ISUP分级4-5、术后PSA检测不到且有3个或更多盆腔淋巴结阳性（pN1）的pT3b期患者进行辅助治疗，您对系统治疗的建议是什么？

对于使用辅助治疗的情况，专家共识倾向于推荐放疗联合长期雄激素剥夺治疗（ADT）。

Decipher基因签名由代表多种生物学途径的22个基因组成，用于预测根治性治疗后的全身进展。一项荟萃分析表明，Decipher可以独立改善根治性前列腺切除术（RP）后的患者预后。

一项系统综述也证实了该检测在RP后决策中的临床实用性。研究表明，在术后环境中，Decipher可以帮助更好地分层高风险患者，这些患者可能从立即辅助放疗（RT）中获益，而不是选择观察或挽救性放疗。然而，仍需进一步研究以确定如何将Decipher最佳地纳入临床实践。

在APCCC 2024上，有一个问题涉及对前列腺癌根治术后具有不良病理特征的患者使用Decipher等基因组分类器的价值。

问题30：对于根治性前列腺切除术后存在不良病理特征的患者，在决定是否使用辅助治疗时，您是否建议在大多数患者中使用基因组分类器（如Decipher）？

未达成共识。

补充图1提供了关于高危局限性和局部晚期前列腺癌问题的投票结果图示。

MRI与DRE结果不一致的情况，APCCC 2024专家组成员中，强烈支持依据MRI结果进行肿瘤分期。然而，目前的国际指南仍建议基于直肠指检（DRE）进行临床肿瘤分期。由于临床分期对患者治疗方案的选择有重大影响，并直接影响手术、放疗和全身治疗的建议，因此有必要尝试弥合指南与专家共识意见之间的差距，并更新当前的分期分类标准。

在APCCC 2022上，73%的专家组成员投票建议对大多数在PSMA PET检查中发现骨转移病灶（但在CT中无对应病灶）的患者进行额外影像学检查（如MRI、骨扫描）。在APCCC 2024上，尽管PSMA PET/CT的临床应用经验增加了两年，这一结果仍未改变。因此，在缺乏相关影像学检查的情况下，似乎仍然不太愿意仅依赖PSMA PET的摄取结果进行判断。

对于极高危前列腺癌患者，只有少数多学科专家组成员选择手术治疗，更多人倾向于推荐放疗联合长期雄激素剥夺治疗（ADT）±阿比特龙，特别是符合STAMPEDE试验中极高危局限性（M0）前列腺癌标准的患者。这些结果可能反映了STAMPEDE试验中阿比特龙M0组在无进展生存期（MFS）和总生存期（OS）方面的显著获益，以及缺乏随机数据证明根治性前列腺切除术对极高危局限性疾病患者有益。

对于传统影像学检查诊断为cN1的患者，专家们达成强烈共识（92%），推荐放疗联合长期ADT及2年阿比特龙治疗。

有趣的是，大多数专家组成员（74%）投票支持在不符合阿比特龙治疗条件的高危局限性/局部晚期M0前列腺癌患者中，允许用另一种雄激素受体通路抑制剂（ARPI）替代阿比特龙。此外，尽管STAMPEDE试验中的患者接受了3年ADT和2年阿比特龙治疗，但65%的专家组成员表示，在大多数患者中会在2年后停止ADT。

有证据表明，PSMA PET/CT在检测盆腔淋巴结受累方面的敏感性较低。因此，对于PSMA PET/CT结果为阴性但接受根治性手术或放疗的患者，是否应省略扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）或盆腔放疗，未达成共识。

基于随机临床试验的结果，辅助放疗和挽救性放疗在患者结局方面表现相似，因此专家们达成强烈共识，推荐对pT3b N0 R0且ISUP分级组4-5的患者进行监测，并在PSA升高时进行早期挽救性治疗。尽管未达成共识，但大多数专家组成员（73%）也建议对pT3b N0、ISUP分级4-5级且伴有R1病变的患者进行监测和早期挽救性治疗。

需要注意的是，上述三项比较辅助放疗与早期挽救性放疗的随机试验中，仅纳入了少数具有这些高危因素的患者。

对于pN1患者，关于是否使用辅助放疗和/或全身治疗未达成共识。根据指南建议，阳性淋巴结的数量影响了专家组成员的治疗选择：对于1或2个阳性淋巴结的患者，39%的专家推荐辅助放疗和/或全身治疗。对于3个或更多阳性淋巴结的患者，61%的专家推荐这一策略。

尽管一些基因组分类器（如Decipher评分）在预测复发风险方面显示出良好的前景，但只有不到三分之一的专家组成员建议在大多数术后具有不良病理特征的患者中使用此类评分。这些结果可能受到这些分子检测可及性有限，以及缺乏前瞻性数据的影响。事实上，目前除北美外，世界上大多数地区都无法进行Decipher检测。

本节译制专家：匡小根 南华大学附属第一医院