怎样做好一台让患者满意的前列腺增生手术？
患者的目的不是漂亮的手术，是漂亮的解决问题；
所以，我们不应该只关注怎样做一台漂亮的手术，而是怎样漂亮的解决患者问题。
怎样做好一台 让患者满意的前列腺手术？
当一位拥有LUTS的前列腺增生患者，带着检查结果求助于我们时，我们是怎么判断患者需不需要手术的？
指南推荐的手术指征：
1.反复尿猪留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留)；
2.反复肉眼血尿；
3.反复泌尿系感染；
4.合并膀胱结石或憩室；
5.充盈性尿失禁和(或)继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；
6.合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，且临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果时。
按照指南推荐，不符合以上条件的患者，我们应该等待观察或者口服药物。换句话说就是，没有以上表现的患者“不用做”。但是，临床工作中，真的是这样的吗？ 当遇到这样的患者时，我们应该怎么办？ 病例一：前列腺增生合并充盈性尿失禁，膀胱小房小梁形成，双侧输尿管扩张，双肾积水，尿动力提示逼尿肌收缩无力，怎么办？
病例二：90岁高龄，进行性排尿困难十余年，反复尿潴留，合并高血压、冠心病和脑梗塞病史，患者家属担心出现意外反对手术，患者因为痛苦难耐坚持要做手术，怎么办？
病例一：“不能做” 病例二：“不敢做” 如果提前干预有没有可能不这么被动？ 怎么在“不用做”“不能做”“不敢做”之间找到一个平衡点？
在开放手术或者电切手术年代，高并发症、高死亡率的前提下，手术选择相对谨慎，不管是医生还是患者，大部分都抱着“能不做手术就不做”的态度。 在新的设备和技术条件下，手术并发症越来越少，手术安全系数越来越高，手术适应征是否还有扩增的空间，怎么扩？ 需要各位同仁集思广益，达成新的共识。至少有一点我们是有共识的，为了保护膀胱功能，我们应该尽早干预。 ▶▷ 除了指南推荐的手术指征外，指南中还写了什么？ ※具有中-重度LUTS并严重影响生活质量的BPH患者可选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳，或拒绝药物治疗的患者。（如果患者有意愿，我们是可以跳过药物治疗这一步的。） ※对于存在BPH手术适应证的夜尿增多患者，手术治疗可以有效减少夜尿次数，延长无干扰睡眠时间，提高患者生活质量及睡眠质量。（没有手术适应症的夜尿增多患者是否可以选择手术？） ※对于BPH导致充盈性尿失禁的患者，其主要治疗是解除BPH所导致的BOO。（经留置尿管后患者膀胱逼尿肌功能部分恢复可以完成排尿的患者是否可以考虑手术治疗？） ——《中国泌尿外科疾病及男科疾病诊断治疗指南》2022版 ▶▷ BPH合并急性尿潴留已留置尿管的患者，如果PSA升高，是否可以进行经尿道手术？ 从患者心理承受能力、住院时间、诊疗周期等角度出发，为了避免进行不必要的前列腺穿刺，尽量减少患者的痛苦和住院次数，以下情况我们会考虑选择经尿道手术治疗。 1. PSA 4-10ng/ml，直肠指诊、磁共振、f/tPSA、PSAD正常可考虑经尿道手术治疗。 2. PSA >10ng/ml，有以下情况可考虑经尿道手术解除梗阻并获得组织标本进行病理检查： ①患有显著增加前列腺癌根治手术或麻醉风险的疾病，如严重的心血管疾病、 呼吸系统疾病等； ②辅助检查提示广泛骨转移或伴有其他脏器转移可能者。 ③预期寿命<5-10年。 3. 如果患者情况允许，可以考虑拔除尿管及应用抗生素后复查PSA，以判断患者是否需要进行前列腺穿刺活检。 ——摘自《中国泌尿外科疾病及男科疾病诊断治疗指南》2022版 “前列腺穿刺指征”及“前列腺癌根治术禁忌症”章节。 ▶▷ 良好的术前沟通可增加患者满意度和术后并发症的承受能力。 良好的术前沟通需要充分了解患者的心理诉求和主要顾虑，一一解释，还要对手术后可能出现的并发症了如指掌，并进行针对性的逐项沟通，让患者做到心中有数。
▶▷ 需结合患者的经济承受能力、身体承受能力和年龄问题综合分析，选择个性化的手术方式。
病例一：患者89岁，反复尿潴留入院，拟行BPH手术。超声：前列腺大小65x58x47mm（92ml），残余尿量55ml。既往有冠心病、高血压和脑梗塞病史。 病例二：患者62岁，排尿不畅、尿等待、夜尿增多入院，拟行BPH手术。超声：前列腺大小55x48x45mm(60ml)，残余尿量20ml。既往体健。 高危病人的手术，一定要做到该结束就结束，能简单别复杂，别犯强迫症。 ▶▷ 即刻排尿不畅 尖部处理过于保守、括约肌协同失调、膀胱收缩功能未恢复 ▶▷ 远期排尿不畅 尿道狭窄 、尿道外口闭锁、膀胱颈口挛缩 ※ 切除尖部时能量工具容易损伤括约肌 ※ 暴力撬剥尖部可导致部分括约肌机械性损伤 ※ 尖部组织尿道粘膜离断过长影响尿控 ※ 杠杆作用导致括约肌受压甚至撕裂影响尿控 手术非常完美，医生非常满意，但是患者出现以下问题： 术后尿频没有改善，甚至加重； 术后尿痛没有改善，甚至加重； 术后反复膀胱痉挛，每次发病都疼痛难耐，术后体验很差； 术后尿管出血，家属心疼，患者恐惧； 术后患者尿道狭窄，手术做了受了很大罪，仍然排尿困难，而且比以前还严重，需要反复尿道扩张，痛苦难耐； 术后尿急、尿失禁，老是尿湿裤子； 如果患者说上一句：“手术做了还不如不做，尿频比以前还厉害（尿痛比以前还厉害）!” 那我们的之前的努力也就白费了。 手术做的再漂亮，患者主要不适没有解决，患者仍然不会满意。 外科医生一定不能把自己练成手术匠，要以病人为中心，从解决问题的角度出发，重视患者治疗体验，重视患者的生活质量改善，才能让患者满意而归。 要从患者主要不适出发，在做好手术的同时，注重术后对症药物的应用，减少患者术后的不适症状，增加患者的满意度。 良好和全面的术前沟通，在术后也会起到非常重要的作用，患者提前做好了心理准备，一旦出现这样那样的问题，心理承受能力也会大一些。 1. 医生满意的手术≠患者满意。 2. 患者的目的不是手术，是解决问题。 3. 我们不应该只关注怎样做一台漂亮的手术，而是怎样漂亮的解决患者问题。 4. 以病人为中心，以改善患者生活质量为目的，重视患者主要诉求，重视患者诊疗体验。 5. 12点宽敞的标志沟更利于括约肌保护。 6. 高危前列腺患者，我们不仅要知道什么时候开，更要知道什么时候收。 7. 良好的术前沟通可以增加患者对并发症的承受能力，降低患者期望值，有利于提高患者满意度，规避医疗纠纷。 讲者简介 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程
