PSA持续存在和生化复发（BCR）(2) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）
编者按
围绕晚期前列腺癌管理中的关键争议和治疗选择，晚期前列腺癌共识会议（APCCC 2024）进行专家讨论与投票，为临床医生在某些证据不足或存在争议的情况下提供指导。
上期回顾：PSA持续存在和生化复发（BCR）(1) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）（点击即可跳转阅读） 专家组就与EAU高风险标准患者生化复发（BCR）相关的六个问题进行了投票（高风险标准定义见补充材料）。 问题39：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA确认上升（无局部复发风险因素≤pT3b和/或R1）且PSA-DT<1年或病理ISUP分级4-5级（EAU高风险）的患者，您推荐什么管理方案？ 尽早进行挽救性放疗（±全身系统性治疗）（即PSA<0.2ng/ml之前）：41%（43票） 等待PSA达到约0.2ng/ml时进行PSMA-PET：57%（59票） 仅全身系统性治疗：2%（2票） 弃权/无资格回答（2票） 未达成共识。 问题40：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA确认上升（有局部复发风险因素≤pT3b和/或R1）且PSA-DT<1年或病理ISUP分级4-5级（EAU高风险）的患者，您推荐什么管理方案？ 尽早进行挽救性放疗（±全身系统性治疗）（即PSA<0.2ng/ml之前）：63%（66票） 等待PSA达到约0.2ng/ml时进行PSMA-PET：37%（38票） 仅全身系统性治疗：0%（0票） 弃权/无资格回答：（2票） 未达成共识。 问题41：对于根治性前列腺切除术后PSA确认上升但PSA<0.2ng/ml，且PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4或5级，并伴有局部复发风险因素（≤pT3b和/或R1）的患者，如果您建议进行挽救性放疗，您建议在PSA达到何值时开始挽救治疗？ PSA<0.1ng/ml：9%（7票） PSA 0.1–0.15ng/ml：41%（34票） PSA>0.15–<0.2ng/ml：50%（41票） 弃权/无资格回答（包括我不建议在PSA<0.2ng/ml的患者中进行挽救治疗）（24票） 未达成共识。 问题42：对于根治性前列腺切除术后PSA确认上升但PSA<0.2ng/ml，且PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4或5级，无局部复发风险因素（≤pT3b和/或R1）的患者，如果您建议进行挽救性放疗，您建议在PSA达到何值时开始挽救治疗？ PSA<0.1ng/ml：4%（3票） PSA 0.1–0.15ng/ml：34%（25票） PSA>0.15–<0.2ng/ml：62%（45票） 弃权/无资格回答（包括我不建议在PSA<0.2ng/ml的患者中进行挽救治疗）（33票） 未达成共识。 问题43：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA确认上升，且PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4或5级，且PSMA PET显像阴性或无PSMA-PET/CT显像结果的患者，您的管理建议是什么？ 监测：10%（11票） 挽救治疗（放疗或全身系统性治疗或两者兼用）：90%（94票） 弃权/无资格回答（1票） 达成共识强烈支持挽救治疗。 问题44：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA确认上升，且PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4或5级，且PSMA-PET/CT显像阴性或无PSMA-PET/CT显像结果的患者，您关于挽救治疗的管理建议是什么？ 仅放疗：11%（11票） 放疗加短期（例如6个月）全身系统性内分泌治疗：62%（63票） 放疗加长期（例如24个月）全身系统性内分泌治疗：26%（27票） 仅全身系统性治疗：1%（1票） 弃权/无资格回答（包括我不推荐挽救治疗）（4票） 未达成共识。 总共88%的投票支持放疗（RT）联合全身激素治疗（短期或长期）。 本节校对专家：王焕瑞 北京大学人民医院 第3.1.6节描述了在根治性前列腺切除术（RP）后使用Decipher检测指导辅助治疗的选择。2024年APCCC专家小组投票决定是否使用诸如Decipher等检测来决定在挽救性放疗中加不加入全身激素治疗。 问题45：对于大多数RP后早期PSA升高的患者，您是否推荐使用基因组分类器（如Decipher）来决定在挽救性放疗中加入全身激素治疗？ 是：28%（24票） 否：72%（63票） 弃权/无资格回答（含“不常规使用基因组分类器”）（19票） BCR患者的RT范围 NRG/RTOG 0534是唯一一项报告了在挽救性前列腺床放疗中加入盆腔淋巴结放疗（联合短期ADT）获益的III期试验（第2组 vs 第3组），该研究显示加入盆腔淋巴结放疗可改善生化无进展生存（bPFS），但未显著提升无转移生存期（MFS）和总生存期（OS）。 获益人群：挽救性放疗前PSA较高的患者（与挽救性放疗中使用ADT的数据相似）、根治性前列腺切除术时未进行盆腔淋巴结清扫或清扫淋巴结少于2枚者（对RTOG 0534数据的二次分析发现）获益。 风险提示：盆腔淋巴结放疗可能增加副作用。 目前一项随机研究正在评估使用PSMA PET/CT来指导治疗，该研究纳入了根治性前列腺切除术后低风险生化复发的患者。 问题46：RP后早期PSA升高、已行扩展PLND（pN0）、PSA倍增时间（PSA-DT）≤1年或ISUP分级为4-5级且PSMA PET阴性者，挽救性放疗范围首选？ 仅前列腺床：48%（42票） 前列腺床加盆腔淋巴结：52%（46票） 弃权/无资格回答（18票） 未达成共识。 问题47：RP后早期PSA升高、未行PLND的高风险生化复发患者（标准同上），挽救性放疗范围的首选方案是？ 仅前列腺床：14%（13票） 前列腺床加盆腔淋巴结：86%（77票） 弃权/无资格回答（16票） 共识：支持联合盆腔淋巴结放疗。 结果（欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）2024年会议报告）：预防性盆腔放疗显著改善生化控制和局部区域无复发生存率，未照射前列腺床者局部复发风险翻倍。 问题48：根治性前列腺切除术后PSA升高、未进行挽救性放疗、PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4-5级且PSMA PET显示1-3枚盆腔淋巴结阳性者的放疗建议？ 仅阳性淋巴结SBRT：3%（3票） 全盆腔±淋巴结加量：20%（18票） 前列腺床+全盆腔±加量：77%（70票） 弃权/无资格回答（15票） 共识：推荐前列腺床+全盆腔放疗，可根据情况选择是否对阳性淋巴结进行加量照射。 问题49：根治性前列腺切除术后PSA升高、既往接受前列腺床挽救性放疗、PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4-5级且PSMA PET显示1-3个盆腔淋巴结阳性者放疗建议是？ 仅阳性淋巴结SBRT：37%（34票） 全盆腔±对淋巴结加量：63%（58票） 弃权/无资格回答（14票） 未达成共识。 鉴于局部挽救治疗的潜在并发症，我们询问专家组成员在MRI或PSMA PET/CT怀疑局部复发时活检的必要性。 问题50：根治性前列腺切除术后PSA升高、PSA-DT>1年且病理ISUP分级<4级、MRI和/或PSMA PET检测到前列腺床局部复发且N0M0（未进行局部挽救放疗）者是否需活检？ 是：18%（19票） 否：82%（85票） 弃权/无资格回答（2票） 共识支持不活检。 问题51：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA升高、PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4-5级、MRI和/或PSMA PET检测到前列腺床局部复发且N0M0（未进行局部挽救放疗）者是否推荐活检？ 是：14%（14票） 否：86%（89票） 弃权/无资格回答（3票） 共识支持不活检。 问题52：根治性前列腺切除术后PSA升高、MRI和/或PSMA PET检测到前列腺床局部复发且N0 M0（未进行局部挽救放疗）、活检确认且PSA-DT>1年且病理ISUP分级为1-3级者推荐什么治疗？ 监测：2%（2票） 前列腺床放疗±对病灶加量：41%（41票） 前列腺床放疗±对病灶加量联合短期（如6个月）全身治疗：47%（48票） 前列腺床放疗±对病灶加量联合长期（如24个月）全身治疗：10%（10票） 弃权/无资格回答（5票） 未达成共识。 低危复发：98%支持放疗±加量±全身治疗（未达成共识）。 问题53：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA升高、MRI和/或PSMA PET检测到前列腺床局部复发（未进行局部挽救放疗）、活检确认且PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4或5级者推荐什么治疗？ 监测：0%（0票） 前列腺床放疗±对病灶加量±盆腔放疗：8%（8票） 前列腺床放疗±对病灶加量±盆腔放疗联合短期（如6个月）全身治疗：56%（57票） 前列腺床放疗±对病灶加量±盆腔放疗联合长期（如24个月）全身治疗：36%（36票） 弃权/无资格回答（5票） 未达成共识。 高危复发：100%支持放疗±加量±全身治疗（未达成共识）。 在有限数量的已完成研究和几项正在进行的研究中，对在挽救性放疗（RT）+雄激素剥夺治疗（ADT）基础上添加雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的获益进行了评估。 FORMULA FORMULA 509研究将患者随机分组，分别接受挽救性放疗+6个月ADT±6个月同时使用阿比特龙/阿帕他胺。主要终点是无进展生存期（PFS），在整个试验人群中并未得到改善。然而，在预先设定的PSA>0.5ng/ml亚组显示ARPI可改善转移无进展生存期（MFS）。 几项正在进行或即将完成的试验正在测试ARPI在前列腺癌根治术后生化复发（BCR）情况下的应用，包括NRG GU006（阿帕他胺）、STEEL（恩扎卢胺）、DASL-HiCAP（达罗他胺）、NRG GU008（pN+疾病中的阿帕他胺）和NRG GU002（多西他赛）。 本节校对专家：张建强 南宁市第一人民医院 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程