PSA持续存在和生化复发（BCR）(3) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）

2023年公布的III期随机临床EMBARK研究结果为这一领域提供了新证据。该试验入组人群为非“转移性高风险BCR”患者，其定义为：根治性放疗后PSA-DT≤9个月且PSA较最低点上升≥2ng/ml，或RP后PSA较最低点上升≥1ng/ml（无论是否进行术后放疗）。值得注意的是，该定义与EAU的高风险BCR标准存在差异（EAU标准为：RP后PSA-DT≤1年或病理ISUP分级为4-5级；放疗后生化失败间隔≤18个月或活检ISUP分级为4-5级）。

EMBARK研究采用传统影像学检查进行分期。入组患者中25%仅接受RP，26%仅接受放疗，49%接受RP和术后放疗。基线中位PSA为5.0ng/ml，中位PSA-DT为4.6个月，33%的患者Gleason评分为8。

患者被随机分配至三组：9个月ADT单药、恩杂鲁胺单药或恩扎鲁胺+ADT联合治疗。结果显示：在MFS方面，联合治疗和恩杂鲁胺单药均优于ADT单药；尽管联合治疗组MFS在数值上优于恩杂鲁胺单药，但该比较未纳入统计分析计划。

需特别指出，本研究中的MFS与ICECaP联盟验证的、作为局部晚期前列腺癌替代终点的MFS可能存在差异。此外，EMBARK中约40%的MFS事件为其他原因导致的死亡，高达60%的参与者最终死于非前列腺癌相关原因。

安全性方面，恩杂鲁胺单药组的缺血性心脏事件发生率在数值上高于ADT单药组和联合治疗组（恩杂鲁胺+ADT）。且男性乳腺发育和乳头触痛的发生率显著增高。治疗暂停标准：当PSA降至<0.2ng/ml时，于第37周暂停治疗，对于既往未接受过放疗者，当PSA升至>5.0ng/ml时重启治疗；对于既往接受过RP者，当PSA升至2.0ng/ml时重启治疗。

在APCCC 2024会议上，专家组成员针对“若采用传统影像学检查或PSMA PET/CT进行分期，在类似EMBARK试验的情况下应推荐何种治疗”进行了投票。

Q57：对于大多数根治性前列腺切除术后PSA升高（≥1ng/ml）、未进行挽救性放疗、PSA-DT≤9个月、睾酮正常且常规影像学阴性的患者，您推荐什么治疗？

最终达成共识：推荐进行PSMA PET/CT成像检查。

Q58：对于大多数在PSMA PET成像检查中显示为高危nmHSPC和寡转移性疾病的患者，你会推荐什么治疗？

未达成共识。

99%的专家支持立即治疗。

Q59：对于在PSMA PET成像检查中显示为高危nmHSPC和寡转移性疾病的患者，你会推荐何种全身治疗？

未达成共识。

82%的专家支持ADT联合ARPI（持续或间歇治疗）。

Q60：对于大多数高危nmHSPC且PSMA PET成像检查结果为阴性的患者，您推荐什么治疗？

Q61:对于大多数高风险非转移性激素敏感性前列腺癌（nmHSPC）且PSMA PET成像阴性的患者，您推荐哪种系统性治疗方案？

未达成共识。

90%的投票者支持基于ADT的治疗，而非恩杂鲁胺单药治疗。

Q62:是否可以将EMBARK试验中恩杂鲁胺的数据外推到其他ARPI（用于单药治疗的阿帕鲁胺和达洛鲁胺，用于联合治疗的阿帕鲁胺、达洛鲁胺和阿比特龙）？

未达成共识。

EMBARK试验的结果可能会增加对AR拮抗剂单药治疗的兴趣。因此，了解如何管理在AR拮抗剂单药治疗中进展的患者将非常重要。

Q63:对于大多数在AR拮抗剂（阿帕鲁胺、达洛鲁胺、恩杂鲁胺）单药治疗中进展且未使用ADT的患者，如果出现明确的影像学进展（不符合转移定向治疗的条件），您推荐的治疗方案是什么？

未达成共识。

近年来，历史性的关注点已从辅助放疗的益处几乎几乎完全转移到如何优化风险分层和管理PSA持续存在或生化复发（BCR）的患者，这引发了该领域的多个治疗争议。

目前有多项大型随机试验正在进行，其结果将有助于更好地定义哪些患者应接受前列腺床和/或淋巴结区域的挽救性放疗，ADT、化疗和ARPI治疗的最佳使用和持续时间，以及生物标志物如管腔/基底亚型、PORTOS（24个基因术后放疗结果评分）、Decipher和ArteraAI（一种基于多模式人工智能的测试，将双侧数字图像与临床数据相结合，以预测前列腺癌治疗获益和长期放疗结果预后）的作用。

对于PSA持续存在的患者，关于推荐何种治疗类型没有共识。然而目前一致认为，如果患者在根治性前列腺切除术（RP）后PSA持续较高，应立即治疗。

基于RP或RT后生化复发患者的预后因素，EAU指南提出了低风险和高危类别（对于RP或RT后的患者）。对于满足低风险标准的BCR患者，EAU指南包括一个微弱的建议即监测而不是挽救治疗。对于RP后的低风险BCR（EAU定义）患者，对于PSMAPET/CT的作用没有APCCC共识，约四分之一的专家投票支持在此特定情况下进行PSA监测，反映了这些患者疾病的惰性病程。

关于挽救性放疗的精确适应症没有共识，但一般建议放疗应作为非常早期的挽救性放疗（PSA<0.2ng/ml）或早期挽救性放疗（PSA 0.2–0.5ng/ml）。对于EAU高风险BCR患者，强烈共识支持推荐挽救治疗（挽救性放疗、系统性治疗或两者结合）；88%的专家会推荐挽救性放疗联合6个月或24个月的系统性治疗。对于何时将ADT与补救性RT联合使用，以及ADT联合使用的最佳持续时间，目前尚无共识。

关于是否使用Decipher测试来决定是否在挽救性放疗中添加系统性治疗也没有共识。该测试在美国以外地区基本不可用，这可能是缺乏共识的原因之一，尽管问题假设所有测试都可用。因此，对于许多临床医生来说，挽救治疗的选择仍然完全依赖于临床因素，尽管支持Decipher测试的数据远优于支持EAU风险定义的数据。

对于EAU高风险BCR患者的放疗范围，共识支持推荐对PSMA PET/CT阴性的患者进行前列腺床和盆腔淋巴结放疗，以及对PSMA PET/CT阳性淋巴结的患者进行放疗。共识不推荐对MRI和/或PSMA PET/CT检测到的疑似前列腺床局部复发的患者进行活检，无论EAU BCR风险类别如何。

对于根治性放疗后BCR的管理，关于何时进行影像学检查或最佳挽救治疗没有共识。这种缺乏共识可能由多种因素驱动，包括局部挽救治疗的有限可用性，因为并非所有医疗机构都提供挽救性前列腺切除术、挽救性近距离放疗或其他消融治疗。直到最近，结果才表明挽救性立体定向放疗（SBRT）是安全有效的，因此需要进一步试验以更好地理解根治性放疗后局部复发疾病的最佳管理。

尽管最近发表了EMBARK试验的结果，但对于根据EMBARK定义的高风险PSA复发患者的最佳治疗没有达成共识。大多数专家会推荐基于ADT的方案，而非单独使用AR拮抗剂。只有少数专家选择“弃权”选项，其中包括在此情况下不提供系统性治疗。鉴于系统性治疗的副作用风险较高，在治疗无症状BCR患者时，个性化使用是必要的，特别是考虑到PSMA PET/CT结果可能对大多数患者呈阳性。