输尿管狭窄的外科治疗

组织学上输尿管壁有三层肌层：内纵层，中环层，外纵层。在输尿管的下段，可在膀胱近端发现另一纵层。同样值得注意的是，尿液由肾盂近端起搏细胞发起的蠕动推动沿输尿管排出。

输尿管管壁的结构

输尿管腹部的血液供应是多源性的：上部由肾动脉和肾下极动脉的分支供应;下部由腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、第1腰动脉、髂总动脉和髂内动脉等分支供应。

各条输尿管动脉到达输尿管内侧0.2~0.3cm处时,均分为升-降两支进入管壁。上下相邻的分支相互吻合，在输尿管的外膜层形成动脉网,并有小分支穿过肌层,在输尿管黏膜层形成毛细血管丛。

输尿管淋巴引流

淋巴管起自黏膜下以及肌层和外膜内的淋巴管丛，各丛之间相互交通。输尿管上部的集合淋巴管可能汇入肾的集合淋巴管或至性腺动脉起点周围的主动脉旁淋巴结；来自输尿管下腹段的淋巴管回流至骼总淋巴结；来自输尿管盆段的淋巴管则终止于骼总、骼外或骼内淋巴结。

输尿管的神经元供应来自自主神经系统的两个部分。从T10-L1流出的胸腰段通过以下途径提供交感神经：

肾丛和神经节。

近端肠系膜间神经丛的肾和输尿管上段分支。

中段肠系膜间丛输尿管中支。

输尿管从上腹下丛、盆腔内脏神经和下腹下丛接受副交感神经供应。

这些神经与沿输尿管蠕动的产生和维持无关，因为这种蠕动是由肾盂和肾盏中的起搏细胞产生的。然而，交感神经和副交感神经都能增加输尿管的蠕动。

肾绞痛

输尿管过度扩张或者肌肉痉挛都可引起严重的疼痛（通常被称为肾绞痛，其实并不是肾）。这种间歇性的，令人难以忍受的疼痛，特别是由于肌肉痉挛迫使结石逐渐向下移动时，可引起与输尿管的神经支配处于同一脊髓节段(T11~12)所支配的皮肤区产生牵涉痛。疼痛从腰区向下前放射到腹股沟区、阴囊或大阴唇，并借生殖股神经(L1, 2)放射到大腿的前上部。睾提肌可反射性的收缩上提睾丸。

输尿管梗阻（ureteral obstruction）：任何原因(包括腔内和腔外)引起单侧或双侧输尿管内尿液运输受阻，造成病变近端尿液潴留的尿路梗阻。病因包括结石、恶性肿瘤、手术损伤、腹膜后纤维化等。主要症状有肾绞痛、血尿、发热及腹部包块等。

输尿管狭窄（ureteral stricture）是指因各种原因所致输尿管管腔的异常狭小的疾病统称，是导致上尿路梗阻、肾积水和肾功能损害的泌尿系统常见疾病。

肾积水：由肾脏至尿道外口任何部位的尿路管腔狭窄、尿路梗阻造成的尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超越正常容量时，称为肾积水。

1.轻度积水

2.中度积水

3.重度积水

4.囊性积水

输尿管积水超声分度：

（1）肾脏大小、肾脏形态均无明显改变。

（2）肾窦回声中出现液性无回声区，形态依肾盂、肾大盏的走向、分布规律。

（3）肾窦分离程度短径超过15mm。腔隙增大，而且饱满。腔隙大小与积水程度相关。冠状断面声像图呈“菱角”状或“鹿角”状，横断面呈“C”形或“O”形，纵断面呈“一”字形。

（4）肾实质回声正常。

（5）肾门以下可检出梗阻部位与梗阻原因。

（1）肾脏大小与肾脏形态依肾积水的发展程度出现相应的变化。

（2）肾窦回声区内的肾盂、肾盏腔内因积水而变形，不仅肾盂扩展而且各肾盏也因积水扩张，在肾实质间出现无回声的分支。冠状断面声像图呈“手套”状、“烟斗”状、“花朵”状：横断面呈“花边”状；纵断面呈“哑铃”形或“8”字形。

（3）肾实质可有较轻度的受压表现

（4）肾以下的尿路常可发现梗阻的部位与原因。

（5）有输尿管扩张时可见积水与输尿管的连续。

（1）肾脏增大，形态失常。

（2）肾窦回声为大的无回声区所取代。肾盂积水与各肾盏的积水相互融合、扩张。依积水程度和病变形式原肾盏间的肾实质出现受压变薄，或受压推移的改变。冠状断面声像图呈“调色碟”状。

（3）肾实质受压，萎缩、变薄。或位于外围包绕积水，或嵌入积水中形成分隔。

（4）可以寻找到与输尿管间的关系。

（1）肾区无肾脏图像发现。

（2）肾区为巨大的囊性结构取代。冠状断面声像图呈“多囊”状；纵、横断面呈巨大囊肿型。

（3）囊内可发现肾组织的残存痕迹，如分隔、受压的肾实质。

•畸形UPJO、UVJO、重复肾、异位血管、马蹄肾、腔静脉后输尿管

•肿瘤（UTUC、息肉、腹膜后、盆腔）

•腹膜后或盆腔炎性疾病、肾结核

•腹膜后纤维化、内膜异位症

•结石、手术、创伤、放疗

•原发性vs继发性

•先天性vs获得性

•内源性vs外源性

•良性vs恶性

•缺血性vs非缺血性

医源性输尿管狭窄

外科手术或放疗导致：

妇科、外科腹膜后及盆腔手术

泌尿手术（输尿管镜、盆腔淋巴结清扫）

占所有输尿管狭窄75%

•妇科手术

•结直肠手术、盆腔血管手术

•泌尿手术

•放射治疗

严重的近期和远期并发症，尿囊肿、脓肿、感染中毒、尿瘘、肾脏失功等。

泌尿手术：输尿管镜、淋巴结清扫、尿流改道损伤或狭窄发生率可达13%。

• 导致损伤或狭窄最常见为：结石手术 URS+fURS

Ø 粘膜挫伤 0.3%–4.1%

Ø 输尿管穿孔 0.2%–6.0%

Ø 输尿管撕脱 0.3%–1.0%

Ø 输尿管狭窄 0.5%–2.5%

输尿管镜输尿管损伤分级

低：

0.无病变或仅发现粘膜瘀点

1.输尿管粘膜侵蚀无平滑肌损

高：

2.输尿管壁损伤，包括粘膜和平滑肌，外膜保留

（输尿管周围脂肪未见）

3.输尿管壁损伤，包括粘膜和平滑肌，外膜穿孔

（输尿管周围脂肪见）

4.输尿管总撕脱

输尿管狭窄的诊断

位置 长度 原因

输尿管狭窄的治疗总体原则

多种方式联合的综合治疗模式

输尿管狭窄的治疗

•保守：观察、内引流（支架）、肾造瘘

•内镜：扩张、内切开、球囊、金属支架

•开放/腹腔镜：再吻合、再植、替代、移植

开放手术：金标准，成功率80-97%

创伤大、并发症、住院长、恢复慢

腔内处理：微创、更倾向于短段狭窄

但目前适合的病人选择还没有确定

3.输尿管狭窄的腔内治疗

腔内治疗–球囊

腔内治疗–内切开

4.输尿管的修复与重建

输尿管狭窄的修复手术方式

修复前输尿管的游离至关重要！

输尿管狭窄的长度

输尿管的游离

1.游离决定着手术方式

2.游离输尿管占据手术大部分时间

输尿管的保护

脂肪层的包裹，恢复其可蠕动性。

（1）肾盂成形术

肾盂成形术--离断式

肾盂粘膜瓣的应用

螺旋肾盂粘膜瓣的应用

垂直肾盂粘膜瓣的应用

输尿管部分旷置

肾盂粘膜补片

（2）输尿管重吻合术

（3）下盏输尿管吻合术

（4）膀胱上移输尿管膀胱吻合术

（5）膀胱Boari瓣输尿管吻合术

1894年，Boari第一次在动物身上完成了膀胱瓣手术 ，但是由于漏尿及术后输尿管狭窄直到1936年膀胱瓣才用于人体。

基于患者术前膀胱容量，膀胱瓣可以修复相应长度的输尿管狭窄，一般膀胱瓣可以修复长达12-15cm的输尿管下段狭窄。Li Y等报道了S型膀胱瓣替代输尿管全长的手术经验。

改良膀胱Boari瓣输尿管吻合术①

改良膀胱Boari瓣输尿管吻合术②

（6）游离膀胱粘膜管状补片代输尿管

动物实验：

a.新输尿管内开放的管腔和完整的尿路上皮

b.粘膜下层和肌层有营养血管

c.平滑肌纤维紊乱，肌层与结缔组织之间无浆膜；输尿管周围结缔组织中的营养血管。

将无血管化膀胱移植物小心地切成1/3至1/2厚度(2-3毫米)，保持尿路上皮表面完整，缝合成管状。移植物长度5cm，宽度1CM。

（7）肠代输尿管的应用

Yang-Monti术式是根据输尿管狭窄段长度取较短的一段或数段带肠系膜动脉的肠管（每段约2.5cm），再于肠系膜边缘沿肠管纵轴切开。

展开后形成约2.5cm×6~7cm大小的长条状肠组织，根据输尿管需要修复的长度.将几段长条状肠组织行端端吻合以增加补片长度，再将重新配置好的肠条以12Fr尿管为支撑卷管，制成合适长度及管径的管形结构，进而移植修复病变段输尿管。

回肠代输尿管

肠代输尿管

回肠代输尿管抗反流技术

结肠代输尿管

结肠代输尿管

阑尾补片代输尿管

锥形脱粘膜回肠重建输尿管狭窄

阑尾代下段输尿管

（8）补片技术的应用

（8）补片技术的应用

包皮内板补片

（9）自体肾移植

5.技术创新与展望

1.缝合技术手术流程的改进

• 手术流程

• 缝合技巧

• 缝线

2.新型补片技术

• 目前的补片很多类型：肠道，口腔，皮肤，血管，泌尿道黏膜，腹膜、腰大肌肌筋膜修复输尿管等。

• 多种技术的联合使用。

3.新型游离管状代输尿管

• 管状口腔黏膜

• 管状腹膜

• 管状血管

• 管状游离肾盂瓣，膀胱瓣

• 管状生物材料

• ……

总结

1.输尿管狭窄修复技术不断更新，需要更理想的替代材料

2.手术技术及流程有待优化

3.输尿管狭窄治疗方式多样，需要评估利弊慎重选择

4.输尿管狭窄重在预防

讲者简介

艾威

宜昌市第二人民医院，副主任医师，硕士研究生。

硕士毕业于广州医科大学外科学专业，从事泌尿外科疾病的基础及临床研究10年，主要在泌尿系结石、泌尿系肿瘤等疾病有深入的研究，擅长肾结石、输尿管结石、肾癌、输尿管癌、膀胱癌的微创治疗；书写学术论文4篇，参编专业书籍4部。

声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程