转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的管理(1) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）

对于APCCC 2024，高转移负荷定义为高负荷（CHAARTED）或高风险（LATITUDE）转移性疾病，否则为低转移负荷。

不同的术语用于各种前列腺癌临床状态和相关治疗，这可能会使临床医生感到困惑，并可能引起患者的困扰。APCCC 2024专家试图就术语达成共识。

Q64: 您推荐使用哪种术语来描述阿比特龙、阿帕鲁胺、恩杂鲁胺和达洛鲁胺？

未达成共识。

本文中使用“ARPI”这一术语。

Q65: 您推荐使用哪种术语来描述新诊断的转移性疾病？

未达成共识。

本文中使用“mHSPC”这一术语。

Q66: 您推荐使用哪种术语来描述接受ADT联合其他系统性治疗的mHSPC患者？

未达成共识。

两项III期临床试验（PEACE-1和ARASENS）表明，三重系统性治疗（ADT联合6个周期的多西他赛联合阿比特龙或达洛鲁胺）与双重治疗（ADT联合6个周期的多西他赛）相比，改善了总生存期（OS）。迄今为止，没有随机证据表明三重系统性治疗与ADT联合ARPI的双重治疗相比能改善结果。

在PEACE-1中，三重系统性治疗在低负荷或高负荷疾病患者中均观察到影像学无进展生存期（rPFS）的益处。对于高负荷疾病患者，也观察到OS的益处，但低负荷疾病患者的OS数据尚未成熟。

值得注意的是，PEACE-1中的所有患者均为同步转移性疾病，因此总体风险较高。对于接受ADT单药治疗的mHSPC患者，除了疾病负荷外，转移出现的时间（同步与异时）似乎也是一个预后因素。

ARASENS的事后亚组分析表明，无论疾病负荷或转移出现的时间如何，三重治疗方案的益处相似。然而，这也是一个相对较高风险的人群：87%的患者为同步M1疾病，70%的患者为“高瘤负荷”疾病。

ENZAMET试验包括了更广泛预后因素的患者：45%的患者接受了多西他赛（由研究者决定）；计划使用多西他赛是一个分层因素，但多西他赛治疗并未随机化。在ENZAMET中，三重系统性治疗在同步转移患者中的OS风险比（HR）为0.73。对于异时疾病患者，未观察到三重系统性治疗的OS益处，尽管样本量较小。

值得注意的是，一项评估多西他赛单独添加到ADT的个体患者数据荟萃分析发现，没有证据表明多西他赛对低负荷异时疾病患者的肿瘤学结果有显著改善。

APCCC 2024专家就不同情况下使用三重系统性治疗的问题进行了投票。

Q67: 对于适合化疗的高负荷mHSPC患者，您是否推荐三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI）？

未达成共识。

94%的投票者支持推荐三重治疗，无论是大多数患者还是至少部分患者。

Q68: 如果您仅在部分患者中使用三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI），您决定使用三重治疗的最重要因素是什么？

未达成共识。

Q69: 对于化疗适合的同步低瘤负荷mHSPC患者，您是否推荐三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI）？

未达成共识。

Q70: 对于化疗适合的异时低负荷mHSPC患者，您是否推荐三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI）？

共识反对推荐三重治疗用于异时低负荷mHSPC患者。

Q71: 对于化疗适合的异时高负荷mHSPC患者，您是否推荐三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI）？

未达成共识。

84%的投票者支持推荐三重治疗，至少用于部分异时高负荷mHSPC患者。

2017年12月，PEACE-1试验中发生了两例与多西他赛相关的死亡。两例死亡均因中性粒细胞减少性发热引起；尽管推荐使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但研究方案并未强制要求。卫生当局允许试验重新启动，条件是做出强制开具G-CSF处方的修改。在此修改后，未观察到其他与毒性相关的死亡。

Q72: 对于接受三重治疗（ADT联合多西他赛联合ARPI）的mHSPC患者，您是否常规推荐初级G-CSF预防？

多项随机临床试验表明，与单独使用ADT相比，无论疾病负荷（低或高）和/或转移出现的时间（同步或异时），在ADT基础上添加ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺）均能改善OS。总体而言，关于同步mHSPC患者的数据更多，因为异时疾病患者要么被排除，要么在大多数研究中占少数。

在mHSPC中，原发肿瘤放疗并未在总体人群中改善OS。对于低负荷同步mHSPC患者，原发肿瘤放疗联合ADT在一项研究的亚组分析中改善了OS，但在其他两项III期试验中未观察到OS改善。在所有三项研究中，均使用常规影像学进行分期。关于在标准治疗（SOC）基础上添加原发肿瘤放疗和ARPI对前列腺癌患者的影响的唯一证据来自PEACE-1。

对于低负荷疾病患者，SOC（ADT联合多西他赛）联合阿比特龙联合原发肿瘤放疗改善了rPFS，但未改善OS。在PEACE-1试验中，原发肿瘤放疗似乎改善了低负荷疾病患者和总体研究人群的严重泌尿生殖事件时间。然而，这些数据仅被报告，尚未发表。

由于所有评估联合系统性治疗和原发肿瘤放疗的研究均使用常规影像学，因此尚不清楚是否可以将结果外推到通过PSMA PET/CT等新一代影像学诊断的转移性疾病患者。因此，在临床实践中，医生面临越来越具挑战性的问题：对于同步寡转移性前列腺癌患者，推荐哪种治疗？目前没有随机试验证据表明系统性治疗联合原发肿瘤治疗和转移定向治疗（MDT）对所有转移灶有益，也没有正式且普遍接受的寡转移阶段定义。

四项单臂研究报告了123例寡转移性HSPC患者接受多模式治疗（包括ADT联合ARPI联合多西他赛、原发肿瘤治疗和MDT）的结果。20-80%的患者达到了不可检测的PSA水平。在一项针对39例常规影像学显示最多两处骨转移患者的研究中，4年无BCR生存率为53%。所有这些试验样本量较小，且非III期研究，因此其结果应谨慎解释。

此外，在此类情况下，全身治疗的最佳持续时间仍不明确。尤其是对于接受原发肿瘤及所有转移灶局部治疗的低肿瘤负荷患者，是否也应该接受终身全身治疗仍存在争议。

专家组针对同步低肿瘤负荷mHSPC患者的若干问题进行了投票。

Q73：对于大多数PSMA PET检查显示腹膜后淋巴结阳性的低肿瘤负荷mHSPC患者，您的治疗建议是什么？

没达成共识。

总计92%的专家支持全身治疗联合原发灶放疗(无论是否联合MDT)。

Q74：对于大多数常规影像学检查显示同步低肿瘤负荷mHSPC患者，您的治疗建议是什么（无论联合多西他赛或转移灶定向治疗）？

达成共识：推荐ADT联合ARPI及原发灶RT。

Q75：对于大多数常规影像学检查显示同步低肿瘤负荷mHSPC患者，您是否建议对所有病变进行额外的转移定向治疗（若技术可行）？

未达成共识。

Q76：对于大多数在新一代成像上呈同步低肿瘤负荷mHSPC而在常规成像上呈阴性的患者，您的治疗建议是（无论是否联合多西他赛或转移定向治疗）？

一致共识：推荐ADT联合原发灶RT±ARPI。

Q77：对于新一代成像上显示同步低肿瘤负荷mHSPC且常规成像上显示阴性的患者，您是否建议对所有病变进行额外的转移灶定向治疗（若技术可行）？

未达成共识。

总计84%的专家支持对大多数或特定患者进行额外的MDT。

Q78：对于常规影像学检查显示同步低肿瘤负荷mHSPC患者，若采用转移灶定向治疗，您对全身治疗持续时间有何建议？

未达成共识。

Q79：对于在新一代成像上呈同步低肿瘤负荷mHSPC且在常规成像上呈阴性的患者，若采用转移灶定向治疗，您对全身治疗持续时间有何建议？

未达成共识。