JUA尿道狭窄临床实践指南中的临床问题（上）| 2024年日本泌尿外科学会

经尿道手术（如直视下尿道内切开术[DVIU]和尿道扩张术）一直是尿道狭窄的传统治疗方法。然而，此类治疗复发率高，导致大量未治愈病例，促使国际泌尿外科学会（如SIU、AUA和EAU）推荐尿道成形术作为标准治疗。相比之下，许多日本泌尿外科医生仍倾向于采用经尿道治疗。

为此，日本泌尿外科学会（JUA）创伤、急诊与重建学组制定了本指南，结合国际证据与日本医疗实际，提供标准化治疗方案。指南针对临床疑似尿道狭窄的患者，适用于参与诊断与治疗的泌尿外科医生及全科医师。

通过Minds临床实践指南制定手册（2020版），专家组确定了8个关键临床问题，并采用“患者、干预措施、对照及结局（PICO）”形成8项临床问题（CQ）。

通过系统文献检索（2010年1月1日至2022年7月16日），对于现有指南或系统评价中已涉及的六个临床问题，通过定性系统评价来确定证据等级。对2项独特问题进行定量系统综述和荟萃分析。推荐等级由德尔菲法确定，并经委员会达成共识。这些指南将对临床医生（尤其是参与尿道狭窄治疗的临床医生）的日常实践具有指导意义。

推荐等级：弱推荐

证据确定性：C级（弱）
投票结果：10名专家中9人（90%）支持弱推荐

图1 尿道狭窄的治疗算法。经尿道治疗仅限于符合条件的尿道狭窄。如果尿道狭窄复发，不应重复进行经尿道治疗。

因此，尽管证据强度有限，但对于尿道狭窄，尿道成形术的成功率高于经尿道治疗。虽然尿道成形术可能会导致更多的并发症，但两种方法的严重并发症发生率相当。尽管如此，一些可能对患者不利的因素，如住院时间延长、留置导尿管时间延长以及治疗费用等，可能会使尿道成形术成为更具挑战性的选择。此外，专门从事尿道成形术的重建泌尿外科医生的短缺，可能会限制患者获得这种治疗的机会。

因此，年龄、居住地点、偏好的治疗方法以及因就医而产生的身体和经济负担等因素，会导致患者的偏好存在显著差异。日本的医疗保险涵盖经尿道治疗和尿道成形术；因此，在选择治疗方法时，应考虑它们成功率的差异以及患者的偏好。

由于尿道成形术需要相当高的专业技术才能持续获得高成功率，其广泛普及受到限制。相反，经尿道治疗操作更简单且更易获取。因此，许多机构仍将经尿道治疗作为尿道狭窄的唯一治疗选择。然而，经尿道治疗的相对低成功率常导致其被重复使用。

经验丰富的尿道成形术医师数量有限，部分患者需远距离就医以获得该治疗，因其显著的高成功率备受青睐。

核心临床决策在于选择重复经尿道治疗或尿道成形术。手术成功率被定义为对患者有益的结果，而治疗相关并发症则被视为对患者有害的结果。加拿大泌尿外科学会（CUA）和欧洲泌尿外科学会（EAU）的指南与本CQ的PICO一致，经定性系统综述整合后纳入分析。根据CUA指南，尿道成形术成功率约为84%，而经尿道治疗为47%。两种治疗均可能引发并发症，但经尿道治疗因需多次操作导致并发症风险更高。

因此，CUA指南推荐尿道成形术作为初始经尿道治疗后复发的首选方案。CUA指南基于截至2018年的文献，未包含OPEN试验。在OPEN试验中，至少接受过一次经尿道治疗但未治愈的球部尿道狭窄患者，接受了尿道成形术或DVIU治疗。两种治疗在24个月时的患者报告结局（主要终点）无差异。但在次要终点（如尿流维持和再治疗需求）上，尿道成形术表现显著更优。根据符合方案分析，再治疗需求的差异更为显著。

EAU指南强调了与OPEN试验相关的一些问题。首先，OPEN试验包含了DVIU后的间歇自我扩张，并未将其视为额外治疗，且间歇自我扩张的需求并不表示狭窄复发。重要的是，平均狭窄长度较短（2厘米），仅包括对经尿道治疗反应相对较好的球部尿道狭窄病例。关于并发症，尿道成形术术后伴随疼痛及口腔黏膜采集部位的疼痛比DVIU更常见（尿道成形术，70.7%；DVIU，26.0%）；然而，需要干预的并发症发生率相似（尿道成形术，10.9%；DVIU，11.3%）。

经尿道治疗的成功率随重复次数增加而下降。Heyns等人的随机对照试验显示，48个月时成功率分别为：①首次治疗3个月内无复发者60%；②3个月复发并接受第二次经尿道治疗者0%；③6个月第二次复发并接受第三次经尿道治疗者亦为0%。这表明，对于首次治疗后3个月内早期复发或多次复发的病例，经尿道治疗疗效甚微。尽管前瞻性队列研究未显示统计学差异，但观察到经尿道治疗对阴茎和远端球部尿道狭窄的疗效特别低。

重复经尿道治疗的其他潜在风险包括：①与狭窄相关的并发症；②治疗周期延长；③医疗成本增加；④可能增加后续尿道成形术的复杂性和降低成功率。尽管国际文献中有成本效益分析，但尚无研究考虑日本医保体系。在日本，能开展尿道成形术的机构有限，患者长途就医的负担是一个重要问题。此外，经尿道治疗比尿道成形术的侵入性更小。因此，尽管长期成功率较低，但仍有一些患者可能会选择经尿道治疗。医生和患者必须基于这些证据共同做出治疗决策。

Castellanos等人对四项随机对照试验（RCT）进行了荟萃分析。治疗后3个月的成功率在两组间相似（风险比[RR]，0.55；95%CI，0.18–1.66；p=0.29）；但在6个月（RR，0.39；95%CI，0.19–0.81；p=0.01）和12个月（RR，0.44；95%CI，0.26–0.75；p=0.003）时，激光DVIU 组的成功率更高。两组并发症发生率无差异，且未报告严重并发症。

Zheng等人在Castellanos等人选择的四项RCT基础上增加了三项对照试验，进行了另一项荟萃分析，结果显示治疗后3、6和12个月的成功率无差异。关于并发症，发生率无差异（优势比[OR]，0.78；95%CI，0.35–1.74；p=0.54）；但激光DVIU组出血风险显著降低（OR，0.08；95%CI，0.01–0.43；p=0.003）。Chen等人比较了冷刀DVIU组（n=22）和激光DVIU组（n=24），报告激光DVIU组1年后成功率更高，但2年后成功率无差异，且两组5年成功率均极低（冷刀DVIU为12%，激光DVIU为9%）。

根据Cecen等人的RCT和Ozcan等人的前瞻性队列研究，EAU指南对冷刀与热刀 DVIU（等离子体动力学）进行了比较。Cecen等人报告，治疗后9个月冷刀DVIU成功率为70%，等离子体动力学为86%（p=0.025）；但18个月时无差异（分别为63% vs. 67%；p=0.643）。Ozcan等人报告，治疗后12个月冷刀治疗成功率为63%，等离子体动力学为77%（p=0.04）。EAU指南得出结论，由于结果矛盾、缺乏长期随访以及研究异质性，DVIU器械之间的成功率和并发症率无差异，无法确定哪种器械更优。

没有研究直接比较这些技术的医疗成本或资源需求。在日本，DVIU由医疗保险覆盖，但使用能量设备时无额外报销。尽管器械差异不影响患者费用，但需注意医疗机构使用能量设备时需承担额外成本。SIU指南指出，激光的实用性并不优于冷刀，因此不推荐常规使用激光，因其成本更高。由于这些手术的利弊几乎相同，患者偏好和选择不适用。因此，DVIU器械可根据医生的偏好和经验以及机构的可用设备选择。