JUA尿道狭窄临床实践指南中的临床问题（下）| 2024年日本泌尿外科学会

Wong等的Cochrane综述仅纳入Heyns等的一项RCT（未进行荟萃分析），该研究将210例非闭塞性尿道狭窄患者随机分为DVIU组（n=104）和尿道扩张组（n=106）。治疗后48个月成功率分别为39%和12%，两组间无统计学差异（p=0.13），狭窄复发时间亦无差异。该研究因置信区间宽、不确定性高及未对狭窄位置、病因和长度等混杂因素分层而受到批评。

Azab等将88例尿道狭窄患者随机分为DVIU组（n=44）和尿道扩张组（n=44），12个月时两组主观症状、排尿后残余尿量和最大尿流率均改善。但该研究仅以Qmax作为治疗成功标准且观察期短。尿道扩张组围手术期并发症率（14%）略高于DVIU组（11%），但无统计学差异。DVIU组尿道出血发生率（3.8%）高于尿道扩张组（2.8%），但假道发生率相近（尿道扩张组0.94% vs. DVIU组 0.96%）。DVIU组外渗和疼痛发生率（3.8%）高于尿道扩张组（0%）。

由于缺乏高质量研究比较DVIU与尿道扩张术，目前无证据表明两者在成功率和并发症率上存在优劣。两种治疗在日本均由医疗保险覆盖，因此应根据医疗机构的设备条件和医生偏好选择。

通过全面文献检索，将狭窄复发作为本临床问题的结局指标。通过定性整合Cochrane综述和EAU指南进行系统评价。根据Cochrane综述，在DVIU后8-24个月随访期间，197例接受间歇性自我扩张的患者中85例（43.1%）出现狭窄复发，而对照组207例未接受者中128例（61.8%）复发，提示间歇性自我扩张可显著降低复发风险（RR，0.70；95%CI，0.48–1.00；p=0.05）。

但所有纳入研究均存在高偏倚风险，证据质量极低。EAU指南指出，经尿道治疗后间歇性自我扩张可显著降低狭窄复发率，但仅对无法接受尿道成形术的患者弱推荐使用该方法稳定狭窄。

目前尚无严格研究间歇性自我扩张的并发症。两项小规模研究的荟萃分析显示，间歇性自我扩张组与对照组不良事件发生率无统计学差异（RR，0.60；95％CI，0.11–3.26；p=0.56）。间歇性自我扩张组尿路感染发生率为 4.7%-18.1%，对照组为15.3%-22.7%；间歇性自我扩张组中7.1%的患者观察到尿道出血。

间歇性自我扩张可能导致狭窄复杂化并延迟尿道成形术时机。与DVIU和尿道扩张术类似，该操作可能使狭窄更复杂，增加后续尿道成形术难度。此外，自我扩张技术复杂、插入疼痛及生活质量（QOL）下降等潜在危害已被指出。

一项多中心前瞻性研究显示，85例接受间歇性自我扩张的患者中，30例（35.3%）操作困难，22例（25.9%）严重困难；插入疼痛和QOL影响分别在27例（31.8%）和27例（31.8%）中为中度，15例（17.6%）和47例（55.3%）中为重度；年轻患者及近端尿道狭窄患者QOL恶化更显著。Khan等报告30例中8例（26.7%）因技术困难停止治疗，Chhabra等报告144例中71例（49.3%）因此中断。但部分研究显示所有患者均可顺利完成操作。

尽管间歇性自我扩张至少在短期内可降低狭窄复发率且不显著增加并发症，提示其获益大于风险，但该操作导致的狭窄复杂化及对尿道成形术的负面影响可能对未来需手术的患者不利。此外，插入疼痛、技术掌握困难及QOL下降等危害亦需关注。在日本，间歇性自我扩张由医疗保险覆盖且被视为医疗可接受的方法。因此，与AUA、EAU和SIU指南一致，本指南弱推荐使用间歇性自我扩张降低经尿道治疗后狭窄复发率，并建议仅适用于因手术不耐受或不愿接受尿道成形术的患者。

既往关于间歇性自我扩张的报告未对目标病例、干预方法、随访流程或狭窄复发定义进行标准化，且缺乏长期（>2 年）结局评估。此外，尚未比较间歇性自我扩张与尿道成形术在患者和公众的价值、QOL影响、成本效益和患者接受度方面的差异。当前尿道成形术已被确认为标准治疗，而经尿道治疗的局限性已明确。既往接受间歇性自我扩张的病例与未来预期适用该方法的病例之间存在差异，需设计良好的 RCT以明确其合适指征。

通过全面文献检索，针对单术者实施尿道成形术成功率随手术经验积累的变化，纳入三项回顾性观察研究并进行荟萃分析。Hoare等报告，15年间成功率逐步提升（按5年间隔分析：从86.7%→90.0%→93.4%）。Horiguchi等报告，前36例成功率为86.1%，后续79例升至97.5%。

Ekerhult等报告，109例前半部分成功率为67.3%，后半部分升至 85.2%。三项研究均显示，成功率随手术经验增加而提高（图2）。经验丰富的术者手术不良结局更少，并发症率亦随经验积累呈下降趋势。文献表明，达到专家级成功率的尿道成形术需要大量实践经验。

图2 比较无经验外科医生与有经验外科医生进行尿道成形术成功率的荟萃分析结果（森林图）

当前指南建议，尿道成形术应由经验丰富的重建泌尿外科医生在常规开展该手术的机构实施。AUA指南建议，不常规开展尿道成形术的医生应将患者转诊给有经验的医生，而非反复进行经尿道治疗。EAU指南推荐在高容量中心对复杂病例（如骨盆骨折尿道损伤、全前尿道狭窄、尿道下裂术后狭窄）实施尿道成形术。SIU指南亦强调，骨盆骨折尿道损伤的尿道成形术应由熟练掌握耻骨切除术等辅助技术的重建泌尿外科医生实施。

期望治愈尿道狭窄的患者可从经验丰富的重建泌尿外科医生手术中获益。鉴于尿道成形术的手术量和复杂性，并非每位普通泌尿外科医师都必须掌握该手术。相反，应将患者转诊至专科中心，如西方国家的实践模式。但若患者居住地附近缺乏经验丰富的重建泌尿外科医生，则仅有能克服地理、身体和经济挑战接受转诊治疗的患者可能受益于尿道成形术。

在美国，泌尿生殖重建外科学会认证的重建泌尿外科医生常规开展尿道成形术，但这类专科医生集中于大都市地区，凸显全国范围内该治疗的可及性有限。在日本，尿道成形术由医疗保险覆盖，若医疗服务体系配备完善，尿道狭窄治疗结局有望显著改善。然而，重建泌尿外科医生数量有限及可开展尿道成形术医疗机构信息匮乏仍是亟待解决的问题。

尿道海绵体的血供来自阴部内动脉分支球部动脉的顺行血流，以及通过阴茎海绵体和龟头的背侧阴茎动脉逆行血流。EPA术中离断尿道会中断顺行血流，被认为是性功能障碍的原因。此外，特发性或医源性狭窄（占球部尿道狭窄的大多数）因瘢痕组织面积小于创伤性病因，无需完全环形切除尿道海绵体。因此，已开发出保留血管的EPA和非离断性吻合尿道成形术等术式（本临床问题中统称为ntEPA），这些术式仅切除狭窄段而不离断尿道，保留尿道海绵体血流。

Virasoro报告采用Jordan的保留血管EPA技术治疗68例球部尿道狭窄，成功率为95.6%。Ivaz采用Andrich的非离断性吻合尿道成形术治疗101例患者，成功率达99%，结局与 EPA相当。因此，除EPA外，ntEPA技术正成为短段球部尿道狭窄的标准治疗方法，然而，尚无明确证据表明何种术式更优。

考虑到成功率、与性功能相关的并发症发生率、非性功能相关的并发症发生率、手术持续时间和失血量作为临床上重要的结果，但大多数研究为仅采用一种技术的单臂病例对照分析，只有两项回顾性观察研究比较了ntEPA和EPA用于短球部尿道狭窄的情况。没有随机对照试验涉及这些技术。此外，还没有研究明确比较与性功能相关的并发症和非相关的并发症。也没有研究比较ntEPA和EPA相关的手术持续时间和失血量。因此，此CQ基于两项比较ntEPA和EPA的回顾性观察研究的结果。

患者最重要的获益是成功率，危害是性功能相关并发症。Waterloos等报告EPA（88.4%）与ntEPA（93.2%）成功率无显著差异（p=0.33），但EPA组观察期显著更长。Chapman等发现EPA（93.8%）与ntEPA（97.9%）成功率无显著差异（p=0.18），但EPA组观察期同样更长。这些结果一致，需进一步研究明确ntEPA是否优于EPA。由于两者成功率相当，ntEPA可作为EPA的替代选择。

关于非性功能相关并发症，EPA组（3.6%-8.1%）与 ntEPA组（4.3%-6.8%）Clavien-DindoII级及以上并发症发生率相似。仅Chapman等研究了性功能相关并发症，发现EPA组术后SHIM评分下降率（14.3%）显著高于ntEPA 组（4.3%）（p=0.008），即使用EPA是SHIM评分下降的唯一相关因素。

综上所述，两种手术方式均利大于弊。在日本，两者均由医疗保险覆盖。尽管EPA更易导致性功能相关并发症，但患者满意度仍较高。若能保留尿道海绵体血流，ntEPA可能为患者带来额外获益。

非离断性EPA（ntEPA）的可行性取决于尿道海绵体瘢痕程度。此外，由于ntEPA是较新技术，并非所有传统EPA经验丰富的术者均能实施。因此，临床医生在决定采用EPA或ntEPA时，应针对每位患者的具体情况，仔细考虑预期成功率、潜在并发症及术者的专业经验。

现有指南推荐尿道成形术优先使用口腔黏膜移植。然而，日本并非普遍实施包皮环切术，许多患者存在多余阴茎包皮。若阴茎包皮作为替代组织的效果与口腔黏膜相当，则可避免口腔黏膜取材带来的挑战和患者负担。

因此，需明确口腔黏膜与阴茎包皮作为替代组织的相对优势，以及特定口腔黏膜部位是否更优，同时考虑阴茎包皮移植或皮瓣的选择。

本研究将尿道成形术成功率视为有益结局，重建尿道和供区并发症视为有害结局，评估内容包括：口腔黏膜移植与阴茎包皮移植的比较；口腔黏膜移植与阴茎包皮皮瓣的比较。此外，口腔黏膜内部比较包括颊黏膜与舌黏膜移植的差异，阴茎包皮移植与皮瓣的比较。

通过全面文献检索，纳入1项随机对照试验（RCT）、6项观察性研究和1项系统评价进行荟萃分析。Tyagi等的RCT显示，术后18个月口腔黏膜移植组（n=48）与阴茎包皮移植组（n=47）成功率无显著差异（91.7%vs.89.4%；p=0.74；RR=1.03；95%CI=0.26–7.05），并发症率（Clavien-Dindo I级）亦无显著差异（16.7% vs. 12.7%；p=0.80）。

然而，观察性研究的荟萃分析显示，口腔黏膜移植组成功率显著高于阴茎包皮移植组（86.9% vs. 76.8%；p=0.0004；RR=1.17；95%CI=1.07–1.28）。Lumen等的系统评价亦显示，口腔黏膜移植组成功率显著更高（85.9% vs. 81.8%；p=0.011；RR=1.10；95%CI=1.02–1.19）。

但阴茎包皮移植组存在显著偏倚，如重建尿道更长、术后观察期更长（因该技术应用时间更久）。因此，目前缺乏高级别证据支持口腔黏膜移植与阴茎包皮移植的优劣。

纳入2项RCT、9项观察性研究和1项系统评价。RCT的荟萃分析显示，口腔黏膜移植组（n=61）与阴茎包皮皮瓣组（n=60）成功率无显著差异（91.8% vs. 85.0%；p=0.24；RR=1.08；95%CI=0.95–1.23）。

非供区并发症（如阴茎弯曲和旋转）在口腔黏膜移植组发生率显著低于阴茎包皮皮瓣组（18.0% vs. 38.3%；p=0.017；RR=0.47；95%CI=0.25–0.87），但供区并发症率（Clavien-Dindo I 级）无差异（15.0% vs. 10.0%；p=0.44；RR=1.40；95%CI=0.59–3.32）。

观察性研究的荟萃分析显示，口腔黏膜移植组（n=789）与阴茎包皮皮瓣组（n=566）成功率无差异（80.6% vs. 83.7%；p=0.68；RR=1.01；95%CI=0.95–1.08）。Ma等的系统评价亦显示，两组成功率无差异（84.9% vs. 81.9%；p=0.39；RR=1.04；95%CI=0.95–1.13）。

Wang等基于12项研究的系统评价显示，颊黏膜与舌黏膜移植的尿道成形术成功率无差异（80.9% vs. 84.2%；p=0.31；RR=1.04；95%CI=0.97–1.12）。供区并发症方面，舌黏膜移植组更易出现早期术后言语障碍和伸舌困难，而颊黏膜移植组更易出现供区肿胀和血肿、早期术后张口困难及口腔内麻木（持续约6个月）。

Hussein等纳入37例前尿道狭窄的RCT显示，尽管阴茎包皮皮瓣组皮肤坏死发生率更高，但两组尿道成形术成功率无显著差异（78.9% vs. 72.2%；p=0.64；RR=1.09；95% CI=0.76–1.58）。

口腔黏膜与阴茎包皮作为尿道成形术替代组织的利弊相当。颊黏膜与舌黏膜、阴茎包皮移植与皮瓣的效果亦相近。但对于既往尿道下裂手术或包皮环切史、无多余阴茎包皮的患者，推荐使用口腔黏膜。此外，硬化性苔藓可能累及包皮，故阴茎包皮使用禁忌，推荐口腔黏膜。日本医疗保险覆盖口腔黏膜和阴茎包皮的尿道成形术应用。因此，需充分考虑患者偏好和预期结局后选择术式和材料。