转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的管理(2) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）

如第3.3.3节所述，几项随机临床试验表明，与单用ADT相比，ADT联合ARPI（阿比特龙、阿帕鲁胺或恩杂鲁胺）可改善OS，无论肿瘤负荷（低或高）和/或转移表现时间（同步或异时）。一般来说，关于异时性mHSPC患者的数据较少，因为在大多数研究中，患有异时性mHSPC的患者要么被排除在外，要么是少数参与者。因此，对异时性mHSPC的结果应谨慎解释。

MDT可延缓寡复发性疾病患者启动全身治疗的时间。STOMP试验显示，对异时寡复发性mHSPC（≤3个转移灶）患者，MDT可延迟ADT启动（基于胆碱PET分期），尽管研究方案中没有定义ADT开始标准。

在2期随机ORIOLE试验中，对于寡转移性mHSPC（≤3个转移灶）患者，立体定向消融放疗组6个月PFS优于观察组（基于传统影像学确定转移灶数量）。STOMP和ORIOLE的综合结果证实，MDT可显著改善PFS。SABR-COMET试验报告称，与SOC相比，MDT的OS更好，但研究人群具有异质性（只有16%的患者患有PC），结论需谨慎。

EXTEND试验将87名患有寡转移性PC（≤5个转移）的患者随机分配到间歇性ADT联合或不联合MDT治疗组，结果显示MDT可改善PFS及性功能保留。

专家组针对异时性低肿瘤负荷mHSPC患者的几个问题进行了投票。

Q80：对于大多数常规影像学检查显示异时性低肿瘤负荷mHSPC患者，您的治疗建议是？

未达成共识

90%的专家支持全身治疗作为核心策略。

Q81：若建议对常规影像学检查显示为异时性低肿瘤负荷mHSPC患者行全身治疗，您推荐何种方案？

强烈支持ADT联合ARPI。

Q82：若建议对常规影像学检查显示异时性低肿瘤负荷mHSPC患者行转移定向治疗，您的建议是？

达成共识：需新一代成像技术确认无相关的额外和/或不可治疗的病变时才进行治疗。

Q83：对于大多数在新一代成像上显示为异时低肿瘤负荷mHSPC而在常规成像上显示为阴性的患者，您的治疗建议是？

未达成共识。

83%支持全身治疗为基础，82%支持单独采用MDT或联合全身治疗。

研究表明，异时性低肿瘤负荷mHSPC患者预后最佳。尽管在关键试验中联合治疗被终身延续，但异时性低瘤负荷疾病患者通常预后更好，可能受益于间歇性全身治疗，但证据有限（另见第3.3.5节关于治疗降阶梯）。

专家组对异时低瘤负荷mHSPC患者全身治疗持续时间相关的一些问题进行了投票。

Q84：若对新一代影像学检查结果为异时低肿瘤负荷mHSPC且常规影像学检查结果为阴性的患者仅行全身治疗，您的治疗建议是？

未达成共识。

86%支持ADT±ARPI（连续/间歇）。

Q85：若对新一代成像上显示异时性低瘤负荷mHSPC患者进行转移定向治疗，而常规成像上显示为阴性，您对全身治疗建议是？

未达成共识。

Q86：若建议对常规影像学检查显示为异时性低瘤负荷mHSPC患者进行全身治疗，您对持续时间的建议是？

未达成共识。

83%支持维持治疗。

Q87：若对新一代影像学检查结果为阴性、而常规影像学检查结果为异时低肿瘤负荷mHSPC患者进行全身治疗，您的建议是？

未达成共识。

现有mHSPC患者中评估联合疗法的研究均采用ADT+ARPI治疗至进展或不可耐受毒性。在联合疗法出现之前，间歇性ADT（iADT）曾被探索作为替代方案，尤其是对于对ADT有良好生化反应的患者。前瞻性试验已评估了iADT在mHSPC中的应用，但没有一项显示iADT与cADT在OS或非劣效性方面存在明显差异。

在最大规模的试验SWOG-9346中，1535名mHSPC患者在接受7个月的ADT治疗后PSA降至≤4ng/ml，他们被随机分配接受iADT或cADT。cADT组和iADT组患者的中位生存期分别为5.8年和5.1年（iADT组患者的死亡HR为1.10，90%CI 0.99–1.23）。ADT启动后PSA下降的深度和动力学是mHSPC患者生存的强有力独立预测因素。

对于仅接受ADT治疗的mHSPC患者，SWOG-9346显示，达到PSA≤0.2ng/ml的组患者的OS（75个月）优于达到PSA 0.2–4ng/ml的组（44个月）或PSA＞4ng/ml的组（13个月）。此外，最近的联合治疗试验表明，PSA的深度下降具有预后意义。

因此，对于全身治疗后PSA深度缓解 (<0.2ng/ml) 的mHSPC患者，间歇性疗法或其他形式的降级治疗（尽管目前不是标准做法）可能与持续全身治疗一样有效，同时具有潜在优势，例如不良事件更少、成本更低。

Q88：对于大多数接受全身治疗后获得深度缓解（例如PSA<0.2ng/ml且影像学完全缓解）（PCWG3标准）且无相关副作用的mHSPC患者，您是否建议中断治疗？

未达成共识。

Q89：对于大多数接受全身治疗后获得深度缓解（例如PSA<0.2ng/ml）且无相关副作用的mHSPC患者，您是否讨论过中断治疗的选择？

未达成共识。

间歇性治疗仍存在争议。此外，如果使用联合治疗，尚不清楚是否可以安全地中断一种或所有治疗。目前正在评估不同的方法；在EORTC降阶梯试验中，ADT和ARPI都将暂停，而在LIBERTAS试验中，ADT停止，而阿帕鲁胺则继续使用（表2）。

共识：如果使用间歇治疗，建议推荐同时暂停ADT和ARPI。

当前评估治疗降级试验使用不同标准（针对入组前PSA<20ng/ml的患者）。研究者可根据情况，在PSA达到10ng/ml或出现症状时重新开始治疗。还讨论了影像学检查在寡进展性疾病中的作用。

Q91：对于深度缓解的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，如果使用间歇治疗，您会基于什么重启治疗？

未达成共识。

Q92：对于深度缓解的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，如果使用间歇治疗，在重启治疗时，您会如何处理？

未达成共识。

Q93：对于大多数接受ADT+ARPI治疗后达到深度缓解（例如，PSA<0.2ng/ml）且出现令人困扰的副作用（疲劳、认知功能下降、跌倒、潮热）的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，您对于系统治疗有何建议？

未达成共识。