2025加拿大泌尿外科协会指南 | 肌层浸润性膀胱癌 II
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手术治疗
▶ 推荐意见21
对局限性MIBC患者，根治性膀胱切除术（RC）应被视为标准治疗（证据等级2，强推荐）。
▶ 推荐意见22
未接受新辅助化疗的MIBC患者，理想情况下应在TURBT后6周内完成RC（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见23
建议计划行RC的患者遵循已建立的腹部手术加速康复（ERAS）方案进行围手术期优化（证据等级2，中等推荐）。
▶ 推荐意见24
男性患者RC应整块切除膀胱和前列腺。对有勃起功能保留需求的特定患者，可安全实施保留神经的手术（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见25
女性患者RC应切除膀胱、生殖器官（子宫和卵巢）及前阴道。若肿瘤位置允许（如前壁肿瘤），对有性功能和/或生殖/激素功能保留需求的女性，可实施保留女性器官（即子宫、卵巢和/或阴道）的手术。根据妇科文献，50岁以下女性应常规保留卵巢以避免手术绝经的严重后果；但对无生育需求的女性，应讨论输卵管是否切除问题，因输卵管是多数卵巢恶性肿瘤的起源（证据等级3，强推荐）。
▶ 推荐意见26
所有患者均应行双侧盆腔淋巴结清扫术（PLND），至少切除闭孔、髂外和髂内淋巴结（证据等级3，强推荐）。
▶ 推荐意见27
应向所有符合条件的患者提供可控尿流改道术（原位新膀胱或异位可控储尿囊）作为回肠膀胱术的替代方案。在构建原位尿流改道前，需对尿道切缘进行术中冰冻切片评估（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见28
对前列腺尿道远端存在高级别或浸润性尿道病变、尿道切缘阳性、疑似前列腺间质受累的男性患者，以及膀胱颈肿瘤的女性患者，应讨论尿道切除术的利弊（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见29
手术方式应通过与患者共同决策确定，开放、机器人及腹腔镜手术均为可接受的RC实施方法（证据等级1，强推荐）。
▶ 推荐意见30
不推荐对MIBC行膀胱部分切除术，仅在特定情况下考虑：单发小肿瘤（如<3cm）、位于膀胱顶部、膀胱容量良好、无肾积水、伴发原位癌（CIS）极少或无。行部分膀胱切除术前，需通过随机膀胱活检或蓝光膀胱镜引导下活检（加前列腺尿道活检）排除隐匿性病变（CIS）。部分膀胱切除术时应同时行PLND（证据等级3，中等推荐）。
根治性膀胱切除术（RC）是MIBC的标准手术治疗方法，具有明确的长期肿瘤学结局。术前应详细告知患者手术范围及需切除的性别特异性器官。至少应行标准盆腔淋巴结清扫术（PLND），切除髂外、闭孔及髂内淋巴结，以达到治疗及分期目的。
多项回顾性研究表明，扩大淋巴结清扫范围至肠系膜下动脉水平可能带来生存获益，但两项随机试验（比较标准与扩大淋巴结清扫）显示，尽管扩大组淋巴结获取数更多，却未证实生存优势。SWOG S1011试验中，扩大淋巴结清扫组3/4级不良事件发生率为16%（标准组8%），术后30天死亡率（2.7% vs. 0.3%）及90天死亡率（6.5% vs. 2.4%）更高。这些数据支持RC术中高质量标准PLND的重要性（SWOG S1011与德国LEA AUO AB 25/02试验对照组淋巴结中位数分别为24枚与19枚）。
术中常规评估输尿管切缘非强制要求，但可考虑用于高风险患者（如弥漫性CIS、膀胱三角区肿瘤、既往上尿路病变）。若行输尿管切缘冰冻分析，目标应为确保输尿管植入时切缘阴性。若切缘CIS阳性，需追加切除输尿管长度以达阴性；若切缘持续存在原位癌，重新植入输尿管并非理想选择，但在无法获得阴性切缘的情况下仍属合理。对于原位癌切缘阳性者，不应行肾输尿管切除术，因该情况下疾病进展概率较低。对于接受原位新膀胱尿流改道的患者，术中尿道切缘分析为强制要求，仅当术前前列腺尿道活检阴性时可省略。
术前应告知男女患者性功能障碍风险。肿瘤学安全可行时，可为希望保留性功能的患者实施保留神经术式（即无需广泛切除神经束）。尽管传统女性RC切除生殖器官及前阴道，但希望保留性及/或生殖功能的女性可选择保留子宫、卵巢及/或阴道的手术。越来越多的证据支持50岁以下女性保留卵巢的益处。卵巢保留与改善心血管和骨骼健康相关，而年轻患者切除卵巢会增加全因死亡率、性功能障碍和焦虑风险。卵巢切除术主要建议用于＞50岁女性（降低卵巢癌风险）及卵巢癌高危人群（BRCA携带者、乳腺癌/卵巢癌家族史）。无生育需求女性应讨论输卵管切除术（因输卵管是多数侵袭性卵巢癌的起源）。
MIBC治疗可能引发短期及长期副作用需与患者讨论。一项大型研究显示，1142例膀胱切除术后90天内64%患者出现≥1种并发症，其中83%为显著并发症（Clavien-Dindo分级2–5级）。鉴于RC治疗负担，需详细围手术期规划以优化结局。未接受NAC者应避免TURBT至RC的过度延迟。所有患者均应评估是否适合可控性尿流改道，最终决策需综合考虑肾功能、肝功能、合并症/体能状态、患者偏好及肿瘤位置（后者也影响是否同期行尿道切除术）。越来越多数据支持加速康复外科（ERAS）方案在缩短住院时间和减少RC术后并发症中的作用。
膀胱切除术后病理
▶ 推荐意见31
最终病理报告应包含以下要素：组织学类型（包括亚型）、分期、分级、伴发原位癌（CIS）、淋巴血管侵犯（LVI）、手术切缘状态、淋巴结数目及阳性淋巴结数目（证据等级3，强推荐）。
▶ 推荐意见32
应对切除的生殖器官（前列腺、子宫、宫颈、卵巢、阴道）进行评估，以排除隐匿性继发恶性肿瘤并确定最终病理分期（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见33
对提示高复发风险（pT3/4或pN1-3）的膀胱切除病理标本，应进行成纤维细胞生长因子受体（FGFR）检测（证据等级3，中等推荐）。
准确评估膀胱切除标本的病理分期至关重要。鼓励采用概要病理报告以标准化各机构间的术语。病理数据通常指导预后讨论，高分期疾病或伴发CIS/LVI的患者预后更差。辅助化疗或免疫治疗的选择也依赖于准确的病理评估，通常推荐用于淋巴结阳性和/或pT3/4疾病患者，以及接受免疫治疗的 ypT2-4和/或ypN1-3疾病患者。
放射治疗
▶ 推荐意见34
三联疗法（TMT，即最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术 [TURBT]+外照射放疗+同步化疗）可用于希望保留膀胱、无法耐受膀胱切除术或拒绝手术的患者（证据等级2，中等推荐）。
TMT的理想肿瘤和患者特征如下：肿瘤体积小（<5cm）、单灶性、无多灶性或广泛原位癌（CIS）、无严重肾积水（单侧轻/中度可接受）、膀胱功能良好，患者依从性佳且有强烈保膀胱意愿，并同意定期接受膀胱镜随访
▶ 推荐意见35
实施TMT时，应在启动放化疗前进行最大安全范围的TURBT以清除所有可见肿瘤（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见36
放疗应联合同步放疗增敏化疗，可选择顺铂或5-氟尿嘧啶/丝裂霉素 C（5-FU/MMC）方案（证据等级1，强推荐）或吉西他滨（证据等级2，强推荐）。放疗增敏的替代方案为卡波金-烟酰胺（证据等级1，强推荐）。单纯放疗仅适用于无法使用或拒绝放疗增敏剂的局限性MIBC患者（专家意见）。
▶ 推荐意见37
低分割放疗应作为TMT的组成部分（证据等级1，强推荐）。
▶ 推荐意见38
全盆腔放疗（WP）优于单纯膀胱放疗（BO），因该方案可覆盖盆腔淋巴结。尤其鼓励对高危MIBC患者（见正文）和/或临床淋巴结阳性患者采用全盆腔放疗（证据等级3，中等推荐）。
▶ 推荐意见39
鉴于新辅助或辅助放疗的作用尚不明确，除多学科讨论外，不建议对局限性MIBC患者实施该治疗（证据等级3，中等推荐）。
尽管根治性膀胱切除术（RC）长期以来被视为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）事实上的标准外科治疗方案，但多项试验已支持三联疗法（TMT）的疗效，且对于经严格筛选、希望保留膀胱的患者，TMT亦可安全提供。依据上述标准优化患者选择，并在多学科环境中实施治疗，可能获得最稳健的疗效。
一份报告显示，在多学科膀胱癌门诊中，对经严格筛选的患者采用TMT，其中期疾病特异性生存率（DSS）与RC相似（RC组73%，TMT组77%）。在更新后的多中心匹配分析中，研究者通过统计方法（倾向评分分析与逆概率治疗加权）平衡两组人群，并纳入同时符合TMT和RC条件的患者，结果显示，匹配后的患者在无转移生存率和癌症特异性生存率（CSS）方面均无显著差异。作者强调TMT不仅适用于手术高危患者，对所有合适患者均是可行选择。TMT应在多学科共同决策框架内进行，以确保为每位患者选择最佳治疗方案。最终，仅有约30%符合手术条件的患者满足TMT膀胱保留标准。
除为部分健康且适合手术的患者提供保膀胱机会外，TMT还能使原本无法接受治疗的患者获得治疗机会。基于人群的数据显示，许多患者不适合手术，导致约50%的非转移性MIBC患者未接受充分治疗。TMT通常可安全用于不适合手术治疗的患者，从而为此类患者带来一定获益。
在可行的情况下，放疗应与放疗增敏化疗联合使用。大型随机对照试验BC2001证实：与单纯放疗相比，放疗联合化疗可显著改善局部区域无病生存期（locoregional DFS）。一项规模较小的NRG肿瘤学/放射治疗临床试验组（RTOG）试验显示，无论化疗方案是基于5-FU还是吉西他滨，3年无远处转移生存率均无显著差异。
放疗增敏的另一种替代方案是吸入卡波金联合口服烟酰胺，一项大型随机试验（BCON）表明，该方案优于单纯放疗。该试验的更新数据提示，肿瘤缺氧患者可能最受益于此方法。最后，对BC2001和BCON试验的个体患者数据进行的荟萃分析支持采用低分次剂量方案（55Gy分20次）。该方案在毒性方面不劣于64Gy分32次，且在局部侵袭性控制方面更优。
尽管新辅助化疗（NAC）能为接受单纯放疗进行局部治疗的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者带来生存获益，但目前尚无1级证据支持NAC和辅助化疗（AC）在三联疗法（TMT）中的作用。在TMT前实施NAC的概念具有吸引力，可能产生与根治性膀胱切除术（RC）前使用NAC相同的理论优势，即治疗微转移灶和促使原发肿瘤消退可能改善预后。支持这一观点的近期加拿大大型多中心回顾性队列研究（纳入864例接受根治性放疗的MIBC患者）显示，在多变量分析中NAC的使用与癌症特异性生存率（CSS）和总生存率（OS）显著改善相关。
在TMT中实施NAC可能通过诱导化疗敏感患者的显著局部肿瘤退缩而扩大TMT适应人群；但需注意，NAC不应替代完整的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），因为目前已发表的TMT疗效数据均基于肿瘤完全切除的患者。由于数据不确定性，NAC在某些中心被广泛使用，而其他中心则采用AC方案。最佳方案尚未明确。此外，与手术切除的MIBC不同，目前TMT后无辅助免疫治疗指征，因为已报道的局限性MIBC辅助免疫治疗试验均未纳入TMT患者。需要进一步开展TMT领域的新辅助和辅助系统治疗研究以确立最优方案。
TMT中盆腔淋巴结处理存在争议。例如，在三项评估膀胱癌放射增敏剂联合放疗的随机研究中，BC2001和BCON研究未包含盆腔淋巴结照射，而加拿大国家癌症研究所临床试验组（NCIC-CTG）的顺铂同步放化疗试验则包含。另一项随机研究未发现盆腔淋巴结治疗对任何肿瘤学结局的影响，但该研究有效性存在争议。
其他回顾性数据也未能发现全盆腔（WP）放疗与仅膀胱（BO）放疗在结局上的差异。另一方面，加拿大Kool等人近期多中心研究表明：虽然WP放疗未影响放疗后完全缓解率（OR 1.14，p=0.526），但其与CSS（HR 0.66，p=0.016）和OS（HR 0.68，p=0.002）改善独立相关。因此，在获得更多指导性证据前，对膀胱及盆腔淋巴结进行联合照射是合理的，尤其适用于高风险特征患者（如存在肾积水、cT3/4分期、淋巴脉管浸润阳性和/或侵袭性组织学亚型成分）。
编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程