2025加拿大泌尿外科协会指南 | 肌层浸润性膀胱癌 III

▶ 推荐意见40
对不可切除的非转移性cT4b或cN1-3肿瘤患者，应优先推荐恩诺单抗联合帕博利珠单抗（EV+P）或纳武利尤单抗联合吉西他滨/顺铂（nivo+GC），而非标准GC化疗（证据等级1，强推荐）。

▶ 推荐意见41
若无法获得EV+P或nivo+GC方案，符合条件者应接受以顺铂为基础的诱导（初始）联合化疗（GC或dd-MVAC），顺铂禁忌者可采用卡铂联合方案（证据等级1，强推荐）。

对于铂类不耐受患者，若可行，可提供免疫治疗（如可用）、替代联合化疗方案或建议参与临床试验（证据等级2，中等推荐）。

▶ 推荐意见42
对全身治疗达完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的局部晚期和/或寡转移性疾病患者，是否考虑巩固性局部治疗（如放疗或膀胱切除术）需在多学科肿瘤委员会讨论后个案决定（证据等级4，弱推荐）。

▶ 推荐意见43
对不可切除、疾病稳定的cT4b或cN1-3患者，或铂类化疗后达PR/CR但未行巩固性根治治疗者，应提供维持性阿维鲁单抗免疫治疗（证据等级1，强推荐）。

▶ 推荐意见44
目前数据不足，无法支持将寡转移性病灶切除作为初始治疗（同步）或复发疾病管理（异时）的组成部分（专家意见）。

I级证据支持对初诊不可切除或寡转移性疾病患者使用EV+P 方案而非标准GC化疗。在EV-302/KEYNOTE-A39研究中，不可切除或转移性疾病患者接受EV+P治疗较标准GC 方案显示显著生存获益（HR 0.47，95%CI 0.38–0.58，p<0.00001；中位OS31.5个月 vs. 16.1个月）。同样，Checkmate 901试验中，纳武利尤单抗联合GC方案在相同背景下较单纯GC方案生存结局更优（HR 0.78，95%CI 0.63–0.96，p=0.02；中位OS 21.7个月 vs. 18.9个月）。这两种方案目前已获加拿大卫生部批准，可通过同情用药计划获取，但截至发布时尚未纳入医保。一旦医保覆盖，它们将取代铂类联合化疗成为转移性及不可切除疾病的一线治疗。

若无法获得EV+P或nivo+GC方案，应对局部晚期、不可切除或寡转移性疾病患者提供初始化疗。数十年来，铂类化疗一直是局部晚期和转移性尿路上皮癌的主要治疗手段，顺铂联合方案为最佳一线治疗，卡铂方案仅用于顺铂禁忌患者。若铂类化疗禁忌，在医保覆盖且获批地区可考虑免疫治疗。

目前无随机数据支持同步寡转移灶切除术（即同期行RC+寡转移灶切除），但回顾性数据显示，精心挑选的患者接受原发灶切除联合局限性转移灶切除可获得10–20%的长期生存率。最常见的寡转移切除部位包括腹膜后淋巴结、肺转移灶和骨转移灶。实施此类广泛手术巩固治疗前需考虑以下因素：1）对初始化疗的反应；2）疾病范围；3）切除可行性；4）体能状态；5）患者意愿。

对局部晚期、非转移性、初始不可切除但对铂类全身治疗获完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，需通过多学科肿瘤委员会讨论决定是否对原发灶进行巩固治疗或采用阿维鲁单抗维持治疗。关于后者，Javelin 100试验纳入了转移性尿路上皮癌及局部晚期不可切除的cT4b/cN1-3患者（但未报告后者比例）。该试验中，铂类化疗后疾病稳定、PR 或CR的患者接受阿维鲁单抗维持治疗，较最佳支持治疗生存获益约7个月。因此，对铂类化疗有反应的不可切除患者，转换为阿维鲁单抗维持治疗是标准治疗。

对全身治疗后可切除的患者，也可提供巩固性局部治疗。巩固治疗选项包括RC+淋巴结清扫或放疗，需在多学科团队中讨论。启动局部治疗前应考虑巩固治疗原则，包括对初始化疗的反应、疾病范围、切除可行性与安全性、体能状态及患者意愿。局部治疗可控制盆腔病灶，部分患者可能治愈，尤其在辅助免疫治疗时代。Checkmate 274研究中，膀胱切除术后接受纳武利尤单抗辅助治疗的淋巴结阳性或晚期患者获得长期生存。尽管未报告入组前的原始临床分期，47%的患者存在pN+疾病，间接支持对化疗后可切除的淋巴结阳性患者的获益。回顾性数据还显示，局部晚期疾病化疗后行盆腔局部手术控制的五年生存率可达30–33%，进一步支持晚期疾病的巩固治疗策略。

Javelin 100研究并未探讨在化疗后达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的患者何时进行巩固治疗的问题。支持在阿维鲁单抗维持治疗期间保持稳定后再进行巩固治疗的数据非常有限。在使用阿维鲁单抗治疗期间，患者何时适合接受巩固治疗的时间框架目前也尚不清楚。需要进一步研究来回答这些问题，但在那之前，这些决策需要通过多学科肿瘤委员会讨论来决定。

▶ 推荐意见45
随访计划应根据最终的肿瘤病理、淋巴结、转移（TNM）分期进行量身定制（证据等级3，弱推荐）。

▶ 推荐意见46
根治性膀胱切除术（RC）后随访应包括：转移性疾病筛查、上尿路复发排查、肾积水评估及实验室检查以监测尿流改道术相关代谢并发症（证据等级3，中度推荐）。

▶ 推荐意见47
对于尿道或上尿路复发高风险患者，应在定期随访中采集尿道冲洗液（联合或不联合尿道镜检查）及尿液进行细胞学检查（证据等级3，中度推荐）。

▶ 推荐意见48
接受保留膀胱治疗（放疗或膀胱部分切除术）的患者，除与RC患者相同的检查外，每次随访时还应接受长期膀胱镜评估以监测残余尿路上皮（证据等级3，强推荐）。

▶ 推荐意见49
保留膀胱治疗后出现的膀胱内复发，可根据经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后的病理评估结果，参照原发性膀胱肿瘤的处理方案进行管理（证据等级3，弱推荐）。对于高风险复发应慎重考虑根治性膀胱切除术。

▶ 推荐意见50
建议在三联疗法（TMT）后进行内镜活检以评估治疗反应（证据等级3，中度推荐）。

▶ 推荐意见51
所有患者随访时均应通过经过验证的患者报告结局（PRO）量表或生活质量（QoL）工具评估生活质量（证据等级3，弱推荐）。

已知膀胱癌对患者生活质量（QoL）具有显著影响。膀胱切除术患者面临长期性功能障碍、泌尿系统并发症（如反复感染、输尿管肠吻合口狭窄、结石、肾功能衰竭）及肠道功能障碍（腹泻或便秘）的风险。接受三联疗法（TMT）的患者可能出现性功能障碍、尿道狭窄或放射性膀胱炎导致的排尿及储尿症状，以及放射性肠炎或直肠炎等肠道毒性。患者还可能因纤维化和输尿管狭窄疾病继发梗阻性尿路病变。围手术期化疗的远期毒性也可能发生（例如冠状动脉疾病、周围神经病变、耳毒性）。肿瘤学文献中越来越多的数据支持对癌症患者进行QoL和患者报告结局（PRO）评估，部分数据表明PRO报告改善与生存获益相关。

除了监测复发性疾病外，随访方案还应纳入检测长期并发症的测试。虽然目前尚无随机数据支持单一的随访方案，但基于肿瘤分期（尿路上皮复发风险）和合并症状况（竞争性死亡风险）的风险适应性方法可能更好地调整随访策略，以最大限度地提高复发检测率，同时减少随访负担。

目前，欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐根据复发风险制定随访策略，建议在前两年更频繁地进行CT扫描、血液检查和细胞学检测，并持续随访至少五年，但未明确停止随访的建议。加拿大膀胱癌网络推荐了基于分期的策略以检测复发，并明确了分期特异性随访方案。无论选择何种随访方案，理想情况下应纳入MIBC患者生存管理计划。

▶ 推荐意见52
对于不适合接受根治性治疗（根治性膀胱切除术[RC]或三联疗法[TMT]）的局限性非转移性MIBC患者，可实施积极的腔内治疗（"最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术"）以达到局部控制。根据具体情况可联合放疗（证据等级3，弱推荐）。

▶ 推荐意见53
对不可治愈/无法切除的患者应尽早启动姑息治疗会诊（证据等级1，强推荐）。

▶ 推荐意见54
对于因膀胱肿瘤导致顽固性血尿或盆腔疼痛的特定病例，可实施姑息性膀胱切除术（非治愈性目的）（证据等级3，弱推荐）。

▶ 推荐意见55
姑息性放疗也可用于控制症状（如血尿或骨痛）（证据等级3，中强度推荐）。

对于不可切除或转移性疾病患者应尽早提供姑息治疗转诊，多项肿瘤学随机对照试验已证实及时转诊可改善健康相关生活质量(QoL)和症状控制。

膀胱未切除患者的局部治疗选择包括：针对血尿的姑息性经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)、针对顽固性血尿或盆腔疼痛的姑息性膀胱切除术或放疗，以及针对疼痛性转移病灶的针对病灶姑息性放疗。

当前系统性治疗方案正在快速发展，包括姑息性化疗、免疫治疗、抗体药物偶联物和FGFR拮抗剂。关于这些疗法的详细讨论不在本指南范畴之内。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）是一种潜在致命性恶性肿瘤，需通过多学科协作的强化诊疗模式，在争取最大治愈机会的同时尽可能减少治疗负担及毒性。本指南从加拿大诊疗实践角度确立了这一难治性疾病的规范化管理路径。