不容忽视的小手术中的小细节
膀胱穿刺造瘘置管术（耻骨上膀胱造瘘术）是解决尿路梗阻或排尿功能障碍的常见手术，术前术后的细节管理直接影响手术成功率和并发症发生率。以下是需要特别注意的关键细节：
• 急、慢性尿潴留：导尿管不能充分引流尿液时。
• 尿道原因：尿道梗阻、狭窄，尿道解剖异常；骨盆创伤；复杂的尿道或者腹部手术；反复出现导尿并发症患者。
• 患者意愿：患者出于乘坐轮椅或性生活需要时自主选择。
• 其他：经常污染导尿管的大便失禁患者（2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南尿失禁护理指南）。
1. 无法纠正的凝血功能障碍：包括严重的血小板减少症、血友病、抗凝治疗（如华法林）未逆转、弥散性血管内凝血（DIC）等，可能导致无法控制的出血。
2. 膀胱未充盈且无法充盈:如果膀胱未充盈（如无尿、严重膀胱挛缩）且无法通过导尿或灌注使其膨胀，穿刺可能导致误伤其他器官（如肠管）。
3. 下腹部或盆腔解剖结构异常：腹壁或盆腔肿瘤，阻碍安全穿刺路径。既往盆腔放疗或手术，导致膀胱位置异常或粘连。膀胱憩室或严重膀胱畸形，增加穿孔风险。
4. 活动性下尿路感染（UTI）或盆腔感染：穿刺可能引起感染扩散（如腹膜炎、败血症）。
5. 膀胱恶性肿瘤（相对禁忌，但某些情况视为绝对禁忌)：穿刺可能导致肿瘤种植转移。
6. 妊娠（尤其是中晚期)：增大的子宫可能遮挡膀胱，增加穿刺损伤风险。
7. 肠管覆盖膀胱穿刺区：如肠管与腹壁粘连（既往腹部手术、腹膜炎病史），穿刺可能导致肠穿孔。
相对禁忌症（需谨慎评估风险）包括：
轻度凝血异常（可纠正后操作）。
膀胱过度活动症。
轻度尿路感染（需先抗感染治疗）。
如有上述绝对禁忌症，应选择替代方案（如留置导尿管、肾造瘘等）。临床决策需结合患者具体情况评估。
必须检查：泌尿系超声（确认膀胱充盈度）、凝血功能（PT、APTT）、尿常规（排除感染）。
可选检查：CT、尿路造影（复杂病例评估解剖结构）。
备皮范围：耻骨联合至脐部，避免刮伤皮肤。
体位：平卧位，臀部垫薄枕使下腹抬高，便于触诊膀胱。
术前嘱患者饮水500ml或夹闭导尿管（如有）至膀胱充盈（超声确认），否则穿刺易失败或损伤肠管、腹膜。
明确告知风险：出血、感染、肠管损伤、造瘘管堵塞/脱出、术后漏尿等。
出血：术后24小时内观察引流液颜色（鲜红需警惕），轻微血尿可冲洗，大量出血需手术干预。
感染：严格无菌换药，此类手术属于清洁-污染手术，通常需预防用抗菌药物。推荐使用第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类，手术前0.5~2小时给药，总疗程不超过24小时。无高危因素可个体化评估。发热或尿液浑浊需尿培养。如果患者术前已留置导尿管，术中应更换新导尿管，再向膀胱内灌注生理盐水充盈膀胱(避免将陈旧尿管中的沉积物、杂质等冲回膀胱，增加术后感染、发热机会)。
固定：缝线+胶带双重固定，避免牵拉，还有导管固定装置。肥胖患者需用腹带加固。
冲洗：常规不冲洗，血尿明显或黏液多时，生理盐水低压冲洗，避免高压导致膀胱痉挛或反流感染。如果带导尿管的患者，可采取膀胱造瘘管进水，导尿管出水，建立单向冲洗，尿液颜色好转后，拔出导尿管。
首次换管时间：硅胶导管建议4-6周更换，避免钙盐沉积堵塞。指南不推荐对膀胱和引流系统冲洗，会增加感染的几率。永久性膀胱造瘘每4-6周更换。
保持引流袋低于膀胱水平，防反流；每周更换引流袋，避免逆行感染。
记录尿量（尤其肾功能不全者），突然减少需排查堵塞或脱管。
定期碘伏消毒瘘口，渗液多时用造瘘粉/皮肤保护膜。
观察周围皮肤：红肿、溃烂提示感染或过敏（需更换敷料类型）。
紧急情况识别：造瘘管脱出（需2小时内重置）、持续发热、严重血尿。
生活指导：可淋浴（避免盆浴），避免腹压增高动作（如提重物）。
随访计划：术后1周、1个月复查，长期带管者每3个月评估管路。
肥胖患者：体表定位困难，建议超声引导穿刺。
神经源性膀胱患者：术后需配合间歇导尿或药物（如抗胆碱药）减少膀胱痉挛。
儿童患者：选择合适管径（8-10Fr），避免刺激膀胱过度活动。
通过精细的术前评估、术中规范操作和术后系统管理，可显著降低并发症风险，提高患者生活质量。
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路爱文
2008年毕业于内蒙古医学院临床医学院临床医学专业；
2008年-至今 乌兰浩特市人民医院泌尿外科工作；
内蒙古医学会泌尿外科分会第七届青年委员会委员；
中国初级卫生保健基金会先天性尿道下裂修复专业委员会委员；
兴安盟医学会泌尿外科分会第二届委员；
泌尿外科医生学习联盟通讯编委；
内蒙古抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员。
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