肾癌的非手术局部治疗

随着高分辨螺旋CT（computed tomography）普遍应用，肾癌的发现率越来越高，新发现肾癌的分期也随之下降，70%为体积小且具有局限于器官内的肿物（T1期）。

近十年来，肾癌（RCC）的微创手术和保留肾单位的手术得到更多的关注和研究。2009年AUA指南对T1期肾癌推荐将保留肾单位作为标准方案，对于高龄患者或具有潜在并发症的患者可以考虑消融治疗进行替代。

保留肾单位的微创手术与根治术相比，具有相近的肿瘤特异性生存期（>95%CSS），而且在保留肾功能、预防心血管事件和提高整体生存率方面更具有优势。

局部的消融治疗与根治性手术相比具有的优势包括：①术后恢复期更短，并发症更少；②对肾功能影响更小。与肾部分切除术相比，消融术后的肾功能与之相当或更好；③消融术的应用广泛，在开放、腹腔镜和经皮手术中均可应用（参考自《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》）。

肾癌消融治疗的指征包括：①外科手术风险较高，不适合进行外科手术的患者；②有全身麻醉禁忌症；③有严重合并症；④潜在肾功能不全包括孤立肾的肿瘤、双侧肾肿瘤、遗传性综合征（如VHL综合征等），以及肾功能不全的患者；⑤肿瘤直径<4cm且位置肾脏周边。

此外，由于消融治疗在这些患者中的良好效果，在一般情况良好的偶发小肾癌患者中的应用也越来越多。随着治疗指南的优化，更多操作经验的积累和患者选择的优化，肾癌消融技术已经是治疗小肾癌切实可行的替代方案。

目前，应用广泛、疗效确切且并发症较少的消融技术主要包括冷冻消融和射频消融。其他新的消融方式包括高强度聚焦超声（HIFU）、放疗、微波消融（MWA）、激光间质热疗（LITT）、不可逆电穿孔（IRE）以及靶向栓塞后局部RFA局部消融均在研究阶段，未在临床应用。

冷冻消融（CA），或称冷冻治疗，指的是利用局部较低的温度治疗广泛的病理状况。冷冻治疗后的病理变化包括：凝固性坏死、细胞凋亡，最终导致纤维化和瘢痕形成。目前采用的冷冻材料包括液氮（-196℃）和氩基系统（-185.7℃）。

据研究报道，正常的肾实质通常在-19.4℃被破坏，而动物模型提示，肿瘤组织由于具有较多的纤维成分，-50℃方可确保细胞完全死亡。因此，目前我们目前设定的治疗肾癌的局部温度要低于-40℃。

由于低温消融治疗形成的组织“冰球”的温度距离探针越远温度越高，冰球表变的温度可降至0℃，而只有在距离冰球表面3.1mm的深度可保持持续低于-40℃的低温。因此，冷冻消融的治疗区域设定为超出肿瘤边缘5-10mm。

另外，冷冻消融存在“散热片”现象，即肿瘤附近的血管可能影响冰晶的形成，从而需要更低的温度或更长的治疗时间。目前，冷冻消融治疗肾癌的标准为采用一个双周期的“冷冻-融化周期”，每次8-10分钟。

融化过程可分为主动和被动两类。被动融化是指冰球在氩气停止后不采取任何干预措施，相对比较耗时。主动融化是采用氦气（不是氩气）从探针中排出，根据Joule-Thomson原理产生温热效应。

尽管主动融化更高效，但对于其是否与被动融化具有同等效应具有争议。除了减少治疗时间以外，主动融化过程中，外科医生可更快地解决治疗后出血的问题。

射频消融指的是利用射频能量加热组织导致细胞坏死的治疗方法。RFA采用单相交流电，以450~1200kHz的频率直接射入靶组织，引起靶组织铁离子的振动，导致分子间摩擦和产热。

靶组织内的温度增加导致细胞蛋白的变性，破坏了细胞膜的完整性。更重要的是，热能并非探针直接提供，而是驱动铁离子运动造成。

目前RFA的治疗设备包括RFA发生器、探针和基于温度和电阻的监测系统。单极探针可治疗<2~4cm的肿瘤。“冷却电极”可防止探针周围组织碳化而具有更大的消融区域。“多齿电极”的组织坏死更彻底，预后更佳。

此外，RFA技术分为“干”和“湿”两类。“干”性RFA技术由于组织碳化而限制了射频能量的传导和单个电极的治疗区域。“湿”RFA性技术采用高张盐水的灌注使组织在金属探针前形成一个“液体探针”而使电极表面的治疗区域扩大。

单极电极通过患者皮肤表面的极板回流，而双极RFA设备产生的电流局限于两个电极之间。有研究认为，双极能量的优势在于可产生更高的局部温度和更大的坏死区域。但因其形成的坏死区域为椭圆形，而大多数肾肿瘤为球形，双极RFA还未在肾肿瘤的消融治疗中应用。

为了防止组织碳化和脱水导致电阻升高而阻碍能量传导和产热过程，同时达到最大的癌细胞死亡效果，RFA的靶温度应控制在105℃以下，而温度<70℃是无效治疗。尽管用超声、磁共振和CT可以探测探针位置，目前尚无可靠的评估治疗区域的影像学方法。

RFA治疗区域的判定单纯取决于探针的选择、准确的放置和探针本身对温度、电阻的测量。据Carey和Leveille报道，在肿瘤周围或深面放置绝缘探针，监测实时温度，可用于5cm以下的肿瘤消融，疗效可到达100%。因此，RFA消融治疗的效果的实时监测依赖于电阻和温度，而不是直视下或影像学的表现。