超前镇痛、低压灌注、套石篮取石技术在局麻输尿管镜中的应用体会

基于理论及技能基础，笔者在充分术前沟通及手术麻醉科全程监护下，将超前镇痛、低压灌注、套石篮取石技术应用于局麻下输尿管镜取石。

一般资料：回顾分析本院2022年12月至2023年12月我院收治的输尿管中下段结石23例，其中年龄29-75岁，其中男性12例，女性11例，7例合并早期尿源性脓毒症，2例合并中期妊娠，1例为ESWL术后石街形成。结石平均直径0.65±0.14cm，石街长度为2.2cm。

方法：所有患者均由笔者进行手术。所有患者术前30min内肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30mg（除外妊娠1例）。患者进入手术室后取截石位，于尿道内注射利多卡因胶浆进行尿道表面浸润麻醉。用输尿管镜（Fr8/9.8、Fr6/7.5）直视下在低压灌注（间断手控灌注或悬挂冲洗液灌注）下进镜，找到输尿管开口 ，并在超滑导丝/套石篮引导下进入输尿管，发现结石后用取石篮将其套出，术后均留置6F输尿管支架及尿管 。输尿管支架于术后1月取出。

结果：23例患者均顺利完成手术，未中转全麻，手术时间8.14±2.16min，2例患者诉术中尿道口疼痛，但能忍受。7例合并早期尿源性脓毒症患者术后第一天复查感染指标及肾功能均趋于正常，血小板及凝血功能较术前好转，2例中期妊娠术中及术后未出现胎心增快。所有患者术后均未出现输尿管粘膜损害或撕脱，术后均未出现明显疼痛、出血、发热。术后复查结石清除率100%。

1.在输尿管镜碎石取石术中，对于麻醉首选全麻，可以很好的保障手术安全性，因输尿管下端由植物神经支配，疼痛敏感较差，对于中下段结石≤0.6cm，身体条件差，合并早期尿源性脓毒症、妊娠的患者，不能耐受或施行全麻，短时的输尿管镜手术在局麻下是可以相对安全完成的。

2.输尿管镜技术要求操作轻柔及精细，强调理论知识的掌握及技能的训练，尤其是应用解剖及刻意训练。

3.围术期应密切关注患者主诉及生命体征、感染指标、血小板、凝血功能等指标，尤其是术中，尽管采用了超前镇痛干预，如患者无法耐受或配合，应及时终止手术或中转全麻。

4.低压灌注时必须保持整个灌注连接通道的密闭性，防止出现气泡，影响手术视野。

5.低压灌注如采用悬挂法，应调整液体悬挂高度，体外测试压力以镜头出水成“缓坡抛物线”为宜，进开口时可让巡回护士挤压液袋加压；如采用手控法灌注，主刀与助手应配合默契，强调训练的重要性，以防止结石逃逸、移位；如采用恒压泵灌注，压力设置为40-60mmhg，进镜时可适当增加。

6.在输尿管镜进入输尿管开口时先置入导丝于输尿管内，有经验者可直接置入套石篮，采用循导丝侧方入镜法可减少进镜阻力及输尿管粘膜损伤，进入输尿管开口时往往需要加大灌注压力，但仅仅是一过性，一旦进入开口后必须立即停止灌注。

7.对输尿管过于狭窄的病例，导致进镜失败、出血或取石困难，及时更改手术方案为单纯支架置入，二期钬激光碎石取石。

8.最后一点，也是最重要的一点，强调患者安全及有效沟通。