病例分享 | 维迪西妥单抗治疗中高危NMIBC保膀胱病例
胡生银 教授
大同市第五人民医院泌尿外科主任，主任医师。
山西省医学会泌尿外科专业委员会委员，山西省健康管理学会男性泌尿生殖专委会常委，山西省医学会男科专业委员会委员，山西省医师协会泌尿外科专业委员会委员，山西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委，山西省医中西医结合学会泌尿外科专业委员会，大同市医学会泌尿外科专业委员会副主任委员，大同市学术技术带头人。
大同市第五人民医院泌尿外科主治医师，大同大学讲师。
中国民族卫生协会健康技术推广专家委员会委员，山西省医师协会生殖医学专业委员会男科学组第一届委员会常务委员，山西省医师协会激光医学专业委员会委员，山西省医师协会生殖医学分会委员，山西省老年医学学会泌尿外科分会委员，山西省抗癌协会泌尿外科专业委员会委员，大同市医学会泌尿专委会常委。
患者基本情况
患者：女，70岁；主诉：全程无痛肉眼血尿9天。
既往史：既往体差，基础疾病较多。6年高血压病史；1年心脏病病史、1年前发现心律失常；有脑血管病史，3年前发现陈旧性脑梗死；40年前呕血、便血检查发现脾肿大，行脾切除术，目前仍有间断呕血、便血现象，3-5年发作一次。 影像资料 2024年7月21日就诊于北大人民医院，CT检查示：膀胱占位，考虑膀胱癌（T2）可能大，腹膜后胰尾周围混杂脂肪密度，周围伴高强化结节，性质待定，脾脏未见，左肾血管平滑肌脂肪瘤可能。
病理结果
2024年7月24日来我院就诊，行膀胱镜检查。
病理结果示：低级别非浸润性尿路上皮癌，局灶高级别。
治疗方案选择
1、处理血尿 8月2日行介入血管栓塞手术：选择性膀胱动脉栓塞 术中诊断：膀胱肿瘤、血尿、慢性膀胱炎 2、处理NMIBC 患者血尿严重、伴有膀胱炎 基础状况差，合并心脑血管疾病 8月12日维迪西妥单药2.0mg/kg，q2w NMIBC不同风险分层，预后差异显著：中/高/极高危，复发率呈显著倍增 ▶▷ 2023 CSCO尿路上皮癌诊疗指南中NMIBC的危险分层 · NMIBC可分为低危、中危、高危、极高危
▶▷ 不同危险分层1年、5年和10年时的疾病进展风险 · 高危NMIBC患者5年及10年疾病进展率约为中危患者的2倍，约为低危患者的5~10倍。 · 极高危NMIBC患者的5年及10年疾病进展率约为高危患者的4倍，约为中危患者的6~8倍。
伴风险因素的NMIBC患者：TURBT术后一致以化疗/BCG膀胱灌注为主
各大指南对于伴风险因素的NMIBC，仅推荐以BCG为主的局部膀胱灌注，极其缺乏生物标志物及个体化治疗方案。
极高危患者保膀胱治疗，膀胱灌注BCG或化疗仍存在较大局限性 BCG膀胱灌注治疗可引起局部和全身不良反应。BCG的药物不可及与经济因素主要制约其临床广泛应用。 · 中国患者BCG灌注的总体不良反应发生率为40.4%～74.5%；3/4级不良反应发生率为3.7%~11.7%
· 满足BCG治疗适应证但最终未进行BCG治疗的原因分析
· 高危NMIBC患者，多西他赛膀胱灌注后2年RFS率仅25%
NMIBC：非肌层浸润性膀胱癌；BCG：卡介苗； RFS：无复发生存。
· 对于BCG治疗失败后的中高危NMIBC患者，吉西他滨膀胱灌注具有一定活性，治疗后2年RFS率为21%
免疫治疗改善BCG灌注失败或无应答的高危NMIBC患者预后，然而如何精准划分获益人群目前尚无标准
▶▷ 不伴原位癌的乳头样高危NMIBC且对BCG无应答、不适合或不愿接受RC的患者：帕博利珠单抗单药系统治疗可获益
▶▷ PD-L1单抗对于BCG治疗无反应的CIS患者：在Ta/T1疾病患者中显示出抗肿瘤活性
免疫治疗目前仅针对“BCG治疗失败人群”，如何精准划分治疗获益人群目前尚无标准。
DFS：无疾病生存；RC：根治性切除；BCG：卡介苗；HR NMIBC：高危非肌层浸润性膀胱癌；CIS：膀胱原位癌；EFS：无事件生存。 HER2表达是预测NMIBC进展为肌层浸润的独立风险因素 研究结果显示，HER2表达是预测肿瘤进展的独立风险因素，危险分层为高危结合HER2表达阳性可以预测更具侵袭性的肿瘤。 · HER-2表达阳性的患者进展为肌层浸润的风险显著高于HER-2表达阴性的患者
· 高危和HER-2表达阳性患者PFS显著低于低危和HER-2表达阴性的患者
▶▷ 一项临床研究，纳入238例NMIBC患者，旨在预测HER2表达的预测作用，并证明将危险分层为高危与HER2表达相结合对确定哪种NMIBC更具侵袭性更有价值。
· 临床感悟：HER2高表达患者常见于BCG灌注失败者 · HER2的表达与NMIBC患者BCG灌注疗效，目前缺乏大规模数据 HER2过表达是BCG治疗NMIBC疗效不佳的独立预测因子
▶▷ HER2过表达的高危NMIBC患者使用BCG治疗后疾病复发和进展的风险高。因此对于这些患者，可以考虑使用抗HER2靶向治疗。
· HER2过表达是NMIBC患者BCG治疗后较差RFS和PFS的独立预测因子
· HER2过表达高危患者的5年RFS、PFS率均显著低于HER2低表达高危患者
· HER2低表达高危患者中，IHC 1患者的RFS及远期PFS率低于IHC 0的患者
▶▷ 一项临床研究，纳入454例NMIBC患者（以AUA风险分级分层，包含 中危109例，高危345例），所有患者在经尿道膀胱肿瘤切除术后2-6周开始BCG膀胱灌注治疗，旨在探讨HER2表达在BCG膀胱灌注治疗的NMIBC患者中的预测价值和意义。 TRUCE-04研究：维迪西妥单抗用于高危NMIBC患者的II期临床试验 背景：维迪西妥单抗针对HER2的一种新型抗体药物偶联物, 已用于局部晚期或转移性尿路上皮癌治疗，但在早期尿路上皮癌的效果与安全性尚未经充分验证，本研究旨在对维迪西妥单抗在高危非肌层浸润性膀胱癌（HR-NMIBC）应用的疗效初探。
TRUCE-04研究：总体CR率高达66.7%，治疗相关不良事件可耐受和可管理
安全性评估：最常见的1-2级治疗相关不良事件（TRAEs）包括瘙痒（58.3%）、皮疹（41.7%）、脱发（37.5%）、疲劳（37.5%）、食欲不振（33.3%）和周围神经病变（33.3%）；4名患者（16.7%）报告了3-4级TRAEs，包括疲劳、瘙痒、白细胞减少和中性粒细胞减少。没有5级不良事件的报道。
研究结论 维迪西妥单抗无论单药还是与替雷利珠单抗联合治疗，都在非肌层浸润性膀胱癌治疗中展现了有希望的疗效。总体缓解率高，治疗相关不良事件可耐受和可管理。 治疗经过 治疗6周期时，12月4日复查，CT检查提示：膀胱病灶消失。
至1月22日，患者共计行维迪西妥单药治疗9周期，继续单药治疗，持续随访中；既往患者体能状态差，未行膀胱电切手术。计划3月份行膀胱镜检查，查看膀胱肿瘤疾病状态。
不良反应介绍：使用维迪西妥第三周期后，出现脱发，给予患者护理指导，避免用力梳理头发，洗头时动作要轻柔，使用含蛋白质的软性洗发剂，洗后宜自然风干，避免日晒，口服维生素E等，患者表示理解及接受。
治疗心得体会
1、应用阶段广：可实现对尿路上皮癌的全程覆盖和治疗。对早期膀胱肿瘤进行干预治疗，取得卓越疗效。
2、疗效卓越：患者使用6周期后CT检查提示膀胱病灶消失，持续随访中。
3、安全性高：患者高龄、体质差、合并基础疾病较多。使用维迪西妥单药治疗出现脱发，无其他严重不良反应。
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