转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的管理(3) | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）

循证医学证据显示：

· ARPI序贯治疗临床获益有限（PLATO、CARD等试验）

· 国际指南不推荐常规换用ARPI（交叉耐药显著）

· PSMAfore试验提示：经严格筛选的无症状患者或可考虑换用ARPI作为对照治疗

APCCC 2024小组对与ARPI切换相关的三个问题进行了投票，这些问题要么直接（一个接一个），要么在治疗过程中的任何时候。

Q130：对于正在使用AR拮抗剂（Apa/Daro/Enza）的癌症患者，您是否建议直接改用阿比特龙？

未达成共识。

Q131：对于正在使用阿比特龙治疗的癌症患者，您是否建议直接改用AR拮抗剂（Apa/Daro/Enza）？

未达成共识。

Q132：对于之前接受过ARPI治疗的患者，您是否建议在治疗过程中随时将替代ARPI作为单一疗法？

未达成共识。

晚期前列腺癌中，寡进展性疾病的概念尚未明确，在mCRPC环境中，MDT对寡进展部位的证据有限。

该小组对一个问题进行了投票，该问题与他们对患有多发性转移但根据影像学结果只有一到三个进展的mCRPC患者的建议有关。

Q133：对于大多数有多发转移且仅有寡进展性mCRPC（最多3个进展病灶）的患者，您有什么建议？

未达成共识。

最近发表的随机二期ARTO试验包括157名寡转移性CRPC患者（定义为最多3个非血性转移），主要通过PET/CT影像进行分期。患者根据是否进行MDT被随机分配接受阿比特龙治疗，并对所有转移病灶进行立体定向放疗。主要终点是生化反应，MDT与阿比特龙联合使用时，监测PSA和rPFS的结果均有所改善。

APCCC 2024小组对一线mCRPC伴寡转移性疾病的治疗建议进行了投票。

Q134：对于大多数有寡转移性一线mCRPC（最多3-5个病灶）的患者，您建议什么？

未达成共识。

最近发表的一项二期试验招募了78名高风险前列腺癌合并骨转移患者，其中17名（21.8%）为晚期前列腺癌，旨在研究预防性放疗在高风险骨转移中的作用，与标准治疗(SOC)进行比较。

高风险骨病灶定义为：(1) 骨内病灶体积较大（≥2cm）；(2) 涉及髋关节（髋臼、股骨头和股骨颈）、肩关节（肩峰、盂和肱骨头）或骶髂关节的病变；(3) 长骨内占据皮质厚度三分之一到三分之二的病变（肱骨、桡骨、尺骨、锁骨、股骨、胫骨、腓骨、掌骨和指骨）；(4) 连接脊柱（C7–T1、T12–L1和/或L5–S1）椎骨内的病变和/或后部结构受累的病变。在干预组中，12个月内骨骼相关事件(SREs)的发生率低于SOC组（1.6%相比29%）。该试验还报告了中位OS的改善，这是一个次要终点指标。

Q135：对于大多数患有进展性高危骨损伤的mCRPC无症状患者，您是否建议预防性放射治疗以降低SRE的风险？

未达成共识。

在入组的患者中，总共有83%的人投票支持向高风险骨病灶进展的患者推荐预防性放射治疗中。

随机三期PROMPTS试验的结果最近发表；在这项研究中，mCRPC和无症状脊柱转移患者被随机分配到单独观察组或筛查脊柱MRI组，如果发现无症状脊髓压迫(SCC)的影像学证据，则进行预防性治疗（放射治疗或外科减压）。

主要目标是评估确认的临床SCC的发生时间和发生率。两组的临床SCC发生率都很低（对照组6.7%，干预组4.3%）。因此，研究人员得出结论，常规筛查和预防性治疗可能不是必要的。然而，他们建议对这些患者保持警惕，并推荐如果患者出现新的背痛，则应低门槛进行脊柱MRI。

APCCC 2024小组对涉及脊柱有硬膜外软组织病变的进展性mCRPC患者的问题进行了投票。

Q136：对于大多数无症状的mCRPC患者，若其脊柱疾病进展并伴有硬膜外软组织成分，您是否推荐预防性放射治疗以降低症状性脊髓压迫的风险？

未达成共识。

在入组的患者中，总共有98%的人投票支持推荐对脊柱病变伴有硬膜外软组织成分的进展进行预防性放射治疗。

补充图4提供了关于mCRPC问题的投票结果的图形表示。随着新的治疗方案的引入，mCRPC的治疗格局正在不断演变。此外，mCRPC的治疗选择深受患者在mHSPC环境中接受治疗和基因组评估结果的影响。

对于大多数无法进行体细胞基因组检测或HRR缺陷阴性的患者，关于一线mCRPC治疗的共识是，如果患者之前接受过ADT+多西他赛，则推荐ARPI；如果他们之前接受过ADT+ARPI，则推荐多西他赛。对于肿瘤HRR缺陷检测结果为阴性的患者，且之前接受过ADT+ARPI+多西他赛，共识是推荐¹⁷⁷Lu-PSMA。尽管未能就如何管理没有基因组检测的患者达成共识，但大多数小组成员也推荐在这种情况下推荐使用¹⁷⁷Lu-PSMA。

对于已识别出致病性BRCA2变异的患者，如果患者之前接受过ADT（+多西他赛）用于mHSPC，共识是推荐ARPI+PARPi联合，这反映了PROpel、MAGNITUDE和TALAPRO-2试验的结果。

然而，对于接受ADT+ARPI或三重治疗的mHSPC患者，未能达成共识；对于这些情况，小组成员改用PARPi单药治疗、在当前治疗中添加PARPi或改用ARPI加PARPi的替代疗法。值得注意的是，所有这些选择都包括使用PARPi，表明支持这种治疗选择。有必要对之前接受ADT+ARPI±多西他赛治疗的mCRPC患者进行研究，以评估这些策略（即改用PARPi单一疗法、在当前疗法中添加PARPi或改用ARPI加PARPi）。

对于携带除BRCA2以外的HRR基因变异的肿瘤患者，共识是推荐PARPi治疗，适用于与BRCA2变异相同的适应症（即疾病阶段）用于BRCA1变异的患者。尽管对于其他非BRCA2 HRR基因变异患者的管理未达成共识，但78%的小组成员投票推荐在任何疾病状态下推荐PALB2变异患者使用PARPi。有趣的是，这与FDA最近发布的汇总分析结果一致，尽管只有65%的小组成员投票推荐对CDK12失活改变的患者使用PARPi治疗。

这些投票结果应谨慎解读，因为即使是高级PC管理的专家也可能发现解读某些基因组变异是困难的；不仅主题非常复杂，而且某些可能至关重要的信息（例如，双等位基因缺失，或变异是否为亚克隆）也不易提取或可能根本不可用。

尽管未能就时机达成共识，但几乎所有小组成员（97%）推荐在无法使用PARPi的情况下，在mCRPC疾病过程中在某个阶段（紫杉烷化疗前后）对于BRCA2变异患者使用铂类治疗。由于我们询问了铂类使用的时机是指在紫杉烷之前还是之后，因此未提供将铂-紫杉烷组合作为一线选择的选项，这可能会影响投票结果。

关于从一种ARPI直接切换到另一种ARPI的治疗顺序，特别是在临床试验中作为对照组使用，进行了广泛讨论。很少有小组成员推荐这种切换适用于大多数患者，而是支持在试验对照组中进行ARPI切换不足以用于未经选择的患者。

关于MDT，有趣的是，只有14%的小组成员支持在寡转移性mCRPC患者中单独使用MDT（不更改治疗方案），而对于寡进展性mCRPC，49%的小组成员支持对所有进展病灶使用MDT而不改变治疗方案。

症状性骨折和脊髓压迫是晚期PC的高度致残并发症，可能会严重影响生活质量。尽管未达成共识，但大多数小组成员（83%）推荐对患有进展性高风险骨病灶的患者进行预防性放射治疗，或在脊柱疾病进展的情况下，对伴有硬膜外软组织成分的患者进行预防性放射治疗（98%）。尽管与最近的随机试验相比，这些方法没有显示出益处，可能是由于研究设计的某些缺陷和低事件发生率。