病例分享 | 局部晚期膀胱癌患者的保膀胱综合治疗
贵州医科大学附属医院泌尿外科，副主任医师。
贵州省抗癌协会会员，泌尿男性生殖系肿瘤专业委员会会员，肿瘤生物治疗专业委员会会员，贵州省药学会药物临床试验专业委员会委员，肿瘤营养与支持治疗专业委员会会员，贵州省食品药品监督管理局检查员库成员。
参与国家自然科学基金项目2项，天津市科技局重大专项基金1项，贵州省科技厅基金项目2项，贵阳市科技局基金项目1项。在国内核心期刊发表专业论文十余篇。
患者基本情况
病例：FJ，女，54岁。 因“间歇性血尿4+月”于2023-1-6就诊我院。 4+月前无明显诱因出现间歇无痛肉眼血尿，有血块，伴尿频、尿急、尿痛,下腹部坠胀、疼痛。排尿困难，无恶心，呕吐，无发热，无排尿中断。 2022年12月外院就诊“膀胱镜检查”后病理示：（膀胱肿瘤组织）低分化癌，免疫组化考虑高级别尿路上皮癌，拟行手术治疗，但因疫情原因未行手术治疗，好转后出院。 4+月来血尿间歇性发作。患者今为手术治疗就诊于我院，门诊以"膀胱癌"收入院。病来体重减轻约2Kg，精神欠佳，重度尿频伴随下腹部疼痛。 ECOG 1分。
2022-12 腹盆腔增强CT
膀胱侵犯子宫、阴道。
诊断T4aN2M0 ↓ 下一步诊疗方案 ↓ 根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术？ 因患者疼痛明显，尿频严重要求行膀胱全切。 根治性膀胱全切除术仍存在以下几个主要问题： 1、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。 2、根治性膀胱切除属于大手术，技术较复杂，术后并发症较多（围手术期死亡率1.5％-4.2％和并发症发生率58％-67％），并非所有患者都能够耐受。 3、切缘阳性问题？ 4、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低（造口护理，定时排尿，抽血检查等），而且人格尊严受到影响，所以只有失去排尿能力的时候，才会怀念能够正常排尿的日子。 切还是保？ ▶▷ 两项中国保膀胱共识陆续发表，助力临床综合决策推动保膀胱综合治疗规范化。
▶▷ 肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗患者的选择
2022 ASCO-GU：长期随访显示保膀胱治疗的远期生存与RC无显著性差异，证实TMT可作为RC的有效替代和补充。
该研究回顾性分析了703例的MIBC患者：T2-T3/4aN0M0、单发肿瘤<7cm、无肾积水或单侧肾积水、无原位多灶癌，配对队列共有1116例患者(834例RC患者和282例TMT患者)。
RC组和TMT组患者的5年无转移生存率、无远处转移生存率、无盆腔淋巴结转移生存率均无显著差异。
5年CSS率为78% vs 85%，P=0.02；5年OS率为70% vs 78%，P<0.001，更倾向于TMT组。
HER-2 1+
化免？靶免？
HCRN GU 16-257研究：PD-1单抗+GC新辅助治疗后cCR患者使用免疫维持保膀胱48%患者cCR，cCR的患者1年生存率100%，100%无转移。
HOPE-03：替雷利珠单抗联合RC-48用于HER2阳性患者cCR率高达100%，且安全性良好。
治疗经过
保膀胱治疗
患者拒绝化疗方案，自费选择PD-1联合DV治疗。
2023.1.12开始： 替雷利单抗 200mg 维迪西妥单抗 120mg 2mg/kg 需氨酚双氢可待因1-2粒 q6h止痛治疗。索利那新5mg qd缓解尿频。 治疗2次后患者自述疼痛明显减轻，基本无需服用止痛药。 治疗3次后患者已无疼痛，排尿正常。 治疗4周期后系统复查。 2022-3 腹盆腔增强CT
治疗后分期 T3aN0M0
下一步诊疗方案——膀胱全切？继续新辅助治疗？
患者坚决不同意行根治性膀胱切除术
于2023.4.11行最大化TURBT
续原方案——保膀胱治疗
替雷利珠单抗 200mg 维迪西妥单抗 120mg 2mg/kg 2023.11 复查
2023.11 复发
于2023.11.10再次行最大化TURBT 术后病理
根治性膀胱全切？继续原治疗？联合放疗？化疗？
继续原方案——保膀胱治疗 替雷利珠单抗 200mg 维迪西妥单抗 120mg 2mg/kg 每3周一次，每三个月复查。 2024.3.8复查膀胱镜检查
治疗后14个月复查
6.13复查膀胱镜检查
目前仅免疫维持：替雷利珠治疗，每月1次。
患者仅出现轻度的指尖麻木，无余不适。
小结
1、浸润性膀胱癌（MIBC）治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。但根治性膀胱全切除术仍存在膀胱器官功能无法替代、围手术期死亡率、并发症发生率较高，并非所有患者都能够耐受、各种改道方式都会伴有生活质量的降低等问题。
2、对于身体条件不能耐受RC或不愿接受RC的肌层浸润性膀胱癌患者，保留膀胱的综合治疗也逐渐开始应用于MIBC。
3、MIBC的保膀胱治疗需要有MDT团队作为后盾，做好患者的全程管理，重视患者的随访和定期复查，做到早发现早手术。
4、必要时需及时进行行挽救性膀胱切除术。
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