系统治疗和特殊情况下选择ARPI的副作用管理 | 晚期前列腺癌共识（APCCC 2024）
编者按
围绕晚期前列腺癌管理中的关键争议和治疗选择，晚期前列腺癌共识会议（APCCC 2024）进行专家讨论与投票，为临床医生在某些证据不足或存在争议的情况下提供指导。
心血管风险评估和监测
心血管事件是影响晚期PC患者发病率和死亡率的重要原因。许多因素，包括年龄、男性表型、肥胖、家族性心血管疾病、吸烟、糖尿病和久坐不动的生活方式等，都会增加该人群对心血管事件的易感性。此外，ADT与低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平和内脏脂肪的增加、体重的减少、胰岛素抵抗的增加和葡萄糖耐量的降低有关。这些变化会使患者易患代谢综合征并加速动脉粥样硬化，导致冠状动脉疾病的风险更高。
ADT与动脉和静脉血栓栓塞事件有关，最终会增加急性心肌梗死和心力衰竭的发生率， 以及心血管疾病的发病率和死亡率。ADT还与QT间期延长有关，因此与心律失常和心源性猝死风险的理论增加有关。AR拮抗剂的使用与QTc延长有关。通过心电图（ECG）可以很容易地检测到预先存在的长QT综合征。
—个重要的争论领域涉及促黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂和拮抗剂之间的差异。HERO试验的预先指定安全性分析对比了两种常用的前列腺癌治疗药物——LHRH拮抗剂relugolix与LHRH激动剂亮丙瑞林的心血管安全性。这一分析揭示了一个重要的发现：与使用LHRH激动剂亮丙瑞林相比，LHRH拮抗剂relugolix治疗的患者在主要不良心血管事件（MACE）的风险上相对较低，特别是在那些已有MACE病史的患者中，这一差异更为显著（MACE通常包括心肌梗死、卒中、心血管死亡等严重心血管事件）。
使用LHRH激动剂发生心脏事件的风险较高，可能是因为LHRH激动药而非拮抗剂可能会诱导动脉粥样硬化斑块不稳定和破裂，这可能与使用LHRH激动剂患者中观察到的卵泡刺激激素的代偿性升高有关。
PRONOUNCE是一项随机3期试验，旨在前瞻性比较LHRH拮抗剂与激动剂治疗在PC和预先存在的动脉粥样硬化性疾病患者中的心血管安全性，但由于心血管事件（MACE）发生率低于预期而提前终止。在1年时，degarelix和亮丙瑞林组的MACE没有差异。
然而，由于该试验只招募了计划中的900名患者中的，且MACE发生率低于估计值，置信区间较宽，统计效力较低；因此，LHRH拮抗剂和激动剂的相对心血管安全性尚不清楚。令人欣慰的是，这项试验的数据表明，作为研究方案的一部分进行的密切医疗监测和护理可能是导致MACE率低的原因。
在几项临床试验和大型队列研究中，在ADT中添加阿比特龙、阿帕他胺、达鲁他胺或恩杂鲁胺等强效ARPI与心血管事件的增加有关。对24项随机临床试验数据的META分析表明，与单纯ADT相比，在ADT中添加ARPI会导致心血管疾病发病率增加两倍。不过，当将这些研究的时间因素考虑在内时，差异就不再那么显著了。
阿比特龙导致心血管风险增加的原因在于其作用机制：CYP17抑制和睾酮水平降低导致糖皮质激素生成减少，促肾上腺皮质激素代偿性增加，进而导致CYP17A1上游具有盐皮质激素特性的类固醇增加，这可能导致以水潴留、高血压和可能的心力衰竭为特征的继发性盐皮质激素过多综合征。同时使用泼尼松可减少盐皮质激素的代偿性反馈增加，这也是阿比特龙与泼尼松联合使用的原因。与单独使用ADT相比，在ADT中加入ARPI（雄性激素受体蛋白抑制剂）也可能进一步增加甘油三酯和胆固醇水平。
2024年APCCC的讨论集中在开始系统性治疗前进行心血管评估的必要性，以及持续监测接受雄激素受体途径抑制剂（ARPIs）治疗患者心血管状况的重要性。
问题154：对于开始系统性治疗（ADT±ARPI）的晚期前列腺癌患者，您是否推荐进行心血管风险评估（例如，ESC、ASCVD、U-prevent等）？
是的，在大多数患者中：33%（35票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：56%（59票）
否，标准临床评估：11%（11票）
弃权/无资格回答（1票）
未达成共识。
共有89%的受访者投票赞成推荐进行心血管风险评估，至少对于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者应进行此评估。
问题155：在开始系统性激素治疗（ADT±ARPI）前，您是否建议进行常规心电图检查（ECG）？
是的，在大多数患者中：33%（34票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：48%（50票）
反对：19%（20票）
弃权/无资格回答（2票）
未达成共识。
共有81%的受访者赞成在开始全身性激素治疗前，至少对于有心肌梗死（MACE）病史或其他心脏病风险因素的选定患者，推荐进行基线心电图检查。
问题156：在开始ADT之前，您是否建议进行心脏评估（例如，除ECG外，进行心脏负荷试验和/或超声心动图检查）？
是的，在大多数患者中：7%（8票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：67%（70票）
反对：26%（27票）
弃权/无资格回答（1票）
未达成共识。
问题157：在将阿比特龙加入ADT治疗之前，您是否建议进行心脏评估（例如，除ECG外，是否建议进行心脏负荷试验和/或超声心动图检查）？
是的，在大多数患者中：20%（20票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：56%（58票）
反对：24%（25票）
弃权/无资格回答（3票）
未达成共识。
共有76%的受访者投票赞成，在开始使用阿比特龙联合ADT治疗之前，至少对于有MACE病史或其他心脏病风险因素的选定患者，应建议进行心脏评估。
问题158：在将AR拮抗剂（Apa、Daro、Enza）加入ADT治疗之前，您是否建议进行心脏评估（例如，除ECG外，是否建议进行心脏负荷试验和/或超声心动图检查）？
是的，在大多数患者中：15%（15票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：56%（58票）
反对：29%（30票）
弃权/无资格回答（3票）
未达成共识。
问题159：对于大多数开始接受系统性激素治疗（ADT±ARPI）的患者，您是否建议监测血脂谱？
是的，基线为13%（13票）
是的，基线检查并定期检查，例如每6-12个月一次：70%（73票）
反对：17%（18票）
弃权/无资格回答（2票）
未达成共识。
共有83%的受访者投票支持至少在基线时监测血脂谱。
问题160：您是否建议接受阿比特龙治疗的患者进行血压监测？
是的，在大多数患者中：95%（100票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：4%（4票）
反对：1%（1票）
弃权/无资格回答（1票）
强烈支持对接受阿比特龙治疗的患者进行血压监测。
问题161：您是否建议在接受AR拮抗剂（Apa、Daro、Enza）治疗的患者中进行血压监测？
是的，在大多数患者中：75%（78票）
是的，但仅限于有MACE病史或其他心脏病风险因素的特定患者：17%（18票）
反对：8%（8票）
弃权/无资格回答（2票）
一致同意对接受AR拮抗剂治疗的患者进行血压监测。
问题162：对于大多数有MACE病史且需要ADT治疗的晚期前列腺癌患者，您首选的GnRH类似物是什么？
LHRH激动剂：5%（5票）
LHRH拮抗剂：71%（73票）
睾丸切除术：3%（3票）
以上任一选项：21%（22票）
弃权/无资格回答（3票）
未达成共识。
潮热
潮热是前列腺癌激素治疗的一种常见副作用，在开始治疗后的3个月内，40%-80%的患者会出现潮热，这可能导致患者极度痛苦、睡眠障碍和生活质量下降。潮热可能会降低雄激素剥夺疗法（ADT）的依从性，并且是导致治疗中断的主要原因；它似乎是ADT治疗中雌激素缺乏的表现。
具体机制是神经递质平衡的破坏，特别是雌激素和神经激肽B对投射至正中视前核的kisspeptin、神经激肽B和强啡肽神经元的作用，从而引起血管舒缩症状。一项针对接受雄激素剥夺治疗前列腺癌（PC）患者的60例样本的小型研究揭示，年轻患者、体重指数（BMI）较低的患者以及携带与血管收缩、免疫功能、神经传递和昼夜节律相关的特定遗传多态性的患者，潮热症状更为显著。
关于cADT（传统ADT，如促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂）与iADT（间歇性ADT）的比较，研究结果显示，与cADT相比，iADT导致潮热发作次数减少，这一点并不令人意外；相反，与单独使用ADT相比，在ADT中加入ARPI似乎导致潮热发作次数增加。
降低潮热发生频率和严重程度的生活方式管理原则包括避免各种诱因，如热饮、酒精、辛辣食物、辐射加热器和保暖毯。此外，可鼓励患者穿多层衣物，进行力量训练和有氧运动，并保持凉爽的家庭环境以缓解潮热。其他非药物措施，如认知行为疗法（CBT），在非随机试验中已取得一定成功。
MANCAN2是一项评估虚拟自助CBT价值的随机试验，其结果在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会后公布。在这项接受ADT治疗的PC患者研究中，除常规治疗外，CBT在短期内有效减轻了潮热和盗汗的严重程度，但这种效果在6个月后未能持续。
潮热药物管理可分为雌激素性和非雌激素性方法。关于雌激素（如己烯雌酚）的心血管风险已引起关注。PATCH试验正在评估经皮雌二醇（tE2）贴片作为传统ADT替代品的安全性和有效性。根据最近公布的初步结果，tE2组患者经历潮热的可能性较小（8% vs 46%），且报告的生活质量优于LHRH类似物组患者；两组患者在开始治疗后12个月内的去势率非常相似。
然而，tE2组男性乳房发育症的发生率明显较高（37% vs 传统ADT组的5%）。使用低剂量经皮雌激素（以避免血栓形成风险）也有效，但与单独使用ADT相比，其男性乳房发育症和乳头触痛的发生率较高（分别为44% vs 21%和28% vs 3%）。PATCH试验显示，经皮给药雌激素与心血管事件的发生率无显著差异。
非雌激素类治疗潮热的方法包括使用文拉法辛、加巴喷丁、甲羟孕酮和醋酸环孕酮等药物。在停用醋酸环孕酮或甲羟孕酮后，PSA水平下降，这表明这些药物可能促进前列腺癌（PC）的进展，因为它们可能对突变的雄激素受体（AR）产生交叉激活作用。在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，研究人员报告了一项双盲、安慰剂对照的二期试验（n=88），在该试验中，与安慰剂相比，低剂量或高剂量的抗胆碱能药物奥昔布宁均能显著降低潮热的发生频率。
本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院
低剂量组每天两次服用2.5毫克奥昔布宁，而高剂量组每天两次服用5毫克奥昔布宁；口干是最常报告的不良事件。
非唑奈坦（fezolinetant）是一种神经激肽3受体拮抗剂，最近被FDA批准用于治疗潮热，基于一项在绝经后患者中进行的随机3期试验的结果。目前尚无针对ADT患者的数据。
Q164：对于大多数患者，除了生活方式改变外，您推荐什么非药物管理选项来应对频繁或令人烦恼的潮热？
运动：43%（43票）
针灸：6%（6票）
以上两者（运动和针灸）：51%（50票）
弃权/无资格回答（7票）
未达成共识。
总共94%的投票支持运动。
Q165：对于大多数患者，除了生活方式改变外，您首选的药物管理选项是什么来应对频繁或令人烦恼的潮热？
加巴喷丁：9%（8票）
文拉法辛：43%（37票）
环丙孕酮醋酸酯：21%（18票）
甲地孕酮醋酸酯：11%（9票）
奥昔布宁：9%（8票）
非唑奈坦：1%（1票）
低剂量雌激素：6%（5票）
弃权/无资格回答（20票）
未达成共识。
特殊情况下的ARPI选择
在2017年APCCC上，针对医疗资源有限国家的情况，专家小组就转移性前列腺癌患者的雄激素剥夺治疗（ADT）进行投票。结果显示，90%的小组成员选择睾丸切除术作为ADT方式，10%选择促性腺激素释放激素（LHRH）激动剂治疗。小组在报告该结果时得出结论：在医疗资源有限的国家，睾丸切除术虽可能被推荐为ADT首选，但在制定治疗决策时，要把社会文化和心理方面的障碍因素考虑进去。
2024年，小组就长期ADT患者从LHRH类似物转为睾丸切除术以节省医疗资源的问题进行了投票。
Q163：对于长期ADT治疗的转移性前列腺癌患者，医疗系统是否应推荐从LHRH激动剂/拮抗剂转为双侧包膜下睾丸切除术以节省医疗资源？
是：40%（41票）
否：60%（61票）
弃权/无资格回答（4票）
未达成共识。
APCCC2024专家组针对合并共存疾病及老年患者群体的首选雄激素受体通路抑制剂（ARPI）进行了投票。这一点很重要，因为有强有力的证据表明，一些AR拮抗剂会增加跌倒、神经认知障碍、疲劳和骨折的风险。达罗他胺在这一脆弱人群中通常是一个耐受性更好的选择。
最近发表的一篇综述强调，在现实世界中，3期临床试验中观察到的ARPIs的益处可能仅限于年轻且身体状况良好的患者。目前正在开展的大型临床试验，如PREPARE和PEACE6-Volmerable这两个项目，未来有可能通过弄清楚年龄因素以及（或者）身体虚弱程度怎样对治疗结果和治疗管理方面的考量产生影响，从而推动相关医学共识的完善。
另一个相关主题是多药治疗，这在晚期前列腺癌患者中很常见。已经发现了许多药物相互作用（DDIs），主要集中在恩扎鲁胺和阿帕他胺，达罗他胺相对来说涉及程度较小。此外，阿比特龙也存在几个已知的药物相互作用情况。
特别需要关注的是，新型抗凝剂、他汀类药物、抗高血压药物以及抗生素这几类药物，在前列腺癌治疗过程中是最容易出现药物相互作用（DDIs，即Drug-Drug Interactions ）情况的相关药物。
因此，当医生给患者开具这些药物时，参考处方信息或者使用在线的药物相互作用（DDI）工具来进行指导是非常关键的，这样能尽量避免因药物相互作用带来的不良影响。
最后强调，为了让心脏肿瘤学和神经肿瘤学的评估和管理达到最佳状态，持续开展相关试验以及进行相关知识教育是很有必要的。
Q166：对于大多数有跌倒史的晚期前列腺癌患者，您首选的ARPI是什么（在任何治疗阶段，且假设所有相关药物选项都可获取的情况下）？
阿比特龙：32%（32票）
阿帕他胺：4%（4票）
达罗他胺：59%（58票）
恩扎鲁胺：0%（0票）
以上任何一项：5%（5票）
弃权/无资格回答（7票）
未达成共识。
Q167：对于大多数有冠状动脉疾病史且目前正在服用口服抗凝剂和他汀类药物的晚期前列腺癌患者，您首选的ARPI是什么（在任何治疗阶段，且假设所有相关药物选项都可获取的情况下）？
阿比特龙：11%（11票）
阿帕他胺：3%（3票）
达罗他胺：66%（63票）
恩扎鲁胺：4%（4票）
以上任何一项：16%（15票）
弃权/无资格回答（10票）
未达成共识。
Q168：对于大多数有认知障碍史的晚期前列腺癌患者，您首选的ARPI是什么（在任何治疗阶段，且假设所有相关药物选项都可获取的情况下）？
阿比特龙：29%（29票）
阿帕他胺：7%（7票）
达罗他胺：57%（57票）
恩扎鲁胺：0%（0票）
以上任何一项：7%（7票）
弃权/无资格回答（6票）
未达成共识。
Q169：对于大多数有相关疲劳史的晚期前列腺癌患者，您首选的ARPI是什么（在任何治疗阶段，且假设所有相关药物选项都可获取的情况下）？
阿比特龙：40%（40票）
阿帕他胺：7%（7票）
达罗他胺：44%（44票）
恩扎鲁胺：0%（0票）
以上任何一项：9%（9票）
弃权/无资格回答（6票）
未达成共识。
小组在假设所有选项都可用，同时考虑了所有讨论因素的情况下，对年龄≥75岁的转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）或转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者首选的ARPI进行了投票。
Q170：对于大多数年龄≥75岁的mHSPC患者，考虑到疗效和安全性，您在任何治疗阶段中首选的ARPI是什么（假设所有选项都可用）？
阿比特龙：11%（11票）
阿帕他胺：7%（7票）
达罗他胺：62%（61票）
恩扎鲁胺：1%（1票）
以上任何一项：19%（18票）
弃权/无资格回答（8票）
未达成共识。
Q171：对于大多数年龄≥75岁的mCRPC患者，考虑到疗效和安全性，您在任何治疗阶段中首选的ARPI是什么（假设所有选项都可用）？
阿比特龙：20%（20票）
阿帕他胺：6%（6票）
达罗他胺：50%（49票）
恩扎鲁胺：2%（2票）
以上任何一项：22%（22票）
弃权/无资格回答（7票）
未达成共识。
AR拮抗剂单药治疗的副作用管理
最近发表的3期EMBARK试验在非转移性HSPC中重新激发了人们对AR拮抗剂单药治疗晚期前列腺癌的兴趣（另见第3.2节）。在EMBARK中，45%的患者报告了男性乳腺发育（0.3%为3级）。15.3%的患者报告了乳头疼痛，14.4%的患者报告了乳腺压痛。试验设计中未包括预防性放疗或药物治疗。ARPI单药治疗（恩扎鲁胺、阿帕他胺和达罗他胺）的小型试验，男性乳腺发育的报告比例在35%-55%，乳头疼痛报告比例在6.5%-41%。
众所周知，历史上非甾体抗雄激素类药物如卡鲁胺和氟他胺的单药治疗通过反馈回路导致黄体生成素（LH）分泌增加，从而导致男性乳腺发育和乳腺疼痛。LH水平升高刺激睾酮生成，随后通过外周芳香化转化为雌激素。由于非甾体抗雄激素阻断了AR，增加的雌激素水平激活了乳腺组织中的雌激素受体，促进生长并导致高达70%的患者出现男性乳腺发育和/或乳腺疼痛。单独ADT的男性乳腺发育率要低得多，因为睾酮水平低且缺乏从睾酮到雌激素的转化。
对于比卡鲁胺引起的男性乳腺发育和/或乳腺疼痛的应对措施，一项对11项临床试验的系统综述得出结论：这些副作用可以通过预防性口服他莫昔芬（每天10-20毫克）或放疗，这两种方式都能有效进行管理。预防措施相较于出现乳腺发育后再治疗更为有效，而且在预防方面，他莫昔芬比放疗效果更佳。对于已经出现症状的男性乳腺发育的情况，还有一种有效的处理选择是手术，具体手术方式为乳晕下乳房切除术。
Q172：对于大多数接受恩扎鲁胺或比卡鲁胺单药治疗（150 mg QD）的患者，您是否推荐进行男性乳腺发育的初级预防？
是，乳腺芽照射：46%（46票）
是，他莫昔芬：5%（5票）
是，乳晕下乳房切除术：0%（0票）
否：49%（48票）
弃权/无资格回答（7票）
未达成共识。
Q173：对于大多数接受恩扎鲁胺或比卡鲁胺单药治疗（150 mg QD）并出现相关男性乳腺发育的患者，您推荐进行哪些进一步检查？
超声：32%（32票）
乳腺X线摄影：15%（15票）
无：53%（52票）
弃权/无资格回答（7票）
未达成共识。
Q174：对于大多数接受恩扎鲁胺或比卡鲁胺单药治疗（150 mg OD）并出现令人烦恼的男性乳腺发育的患者，您首选的治疗是什么？
乳腺芽照射：24%（24票）
手术：26%（26票）
药物治疗（如他莫昔芬）：18%（18票）
以上均无，支持性措施（包括停药）：32%（33票）
弃权/无资格回答（5票）
未达成共识。
Q175：对于大多数接受恩扎鲁胺或比卡鲁胺单药治疗（150 mg OD）并出现令人烦恼的乳腺疼痛的患者，您首选的治疗是什么？
乳腺芽照射：26%（25票）
手术：6%（6票）
药物治疗（如他莫昔芬）：29%（28票）
以上均无，支持性措施（包括停药）：39%（38票）
弃权/无资格回答（9票）
未达成共识。
Q176：是否可以将预防接受比卡鲁胺150mg治疗并出现男性乳腺发育方面的数据外推到阿帕他胺、达罗帕胺、恩扎鲁胺这些AR拮抗剂上？
是：63%（62票）
否：37%（36票）
弃权/无资格回答（8票）
未达成共识。
围绕系统性治疗副作用以及在特殊情况下如何选择ARPI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 ）展开讨论
激素治疗的长期后果常常被临床医生低估和/或忽视，尤其是对于那些高风险以及局部晚期或转移性疾病而言，由于治疗手段的进步，患者的总生存期（OS）被显著延长了，这也使得患者接受激素治疗的时间变长了。随着疾病发展过程和治疗效果出现这样的变化，认真考虑激素治疗可能带来的副作用就变得极为关键了，因为长期使用激素治疗可能会引发一系列不良后果，这些都需要医生和患者共同关注。
与APCCC 2022类似，只有少数小组成员表示他们会在开始ADT或ADT+ARPI之前对大多数患者进行心脏风险评估、心电图或更全面的心脏评估。然而，结合个别答案选项的投票结果通常表明至少在部分患者中推荐心脏风险评估的共识。这一点值得注意，考虑到激素治疗与主要不良心脏事件（MACE）之间的已确立联系，以及新激素治疗的关键试验施加了严格的心脏资格标准。
对于开始ADT+阿比特龙（强烈共识）或ADT加AR拮抗剂的患者，采用像血压评估这样的简单措施是达成了共识的。考虑到专业协会如EAU推荐基线心脏评估如心电图，值得注意的是APCCC小组成员没有对大多数患者进行此类评估。
专业协会推荐与实际情况差异：专业协会如欧洲泌尿外科学会（EAU）推荐进行基线心脏评估（例如心电图），但值得留意的是，亚太临床肿瘤学会（APCCC）小组成员对大多数患者并没有开展此类评估。未来期望：提高临床医生对长期雄激素剥夺治疗（ADT）方案所带来心血管风险的认知很重要，有望推动临床医生在未来为更多患者考虑预防心血管风险的措施。
专业协会推荐与实际情况差异：专业协会如欧洲泌尿外科学会（EAU）推荐进行基线心脏评估（例如心电图），但值得留意的是，亚太临床肿瘤学会（APCCC）小组成员对大多数患者并没有开展此类评估。未来期望：提高临床医生对长期雄激素剥夺治疗（ADT）方案所带来心血管风险的认知很重要，有望推动临床医生在未来为更多患者考虑预防心血管风险的措施 。
对于长期ADT患者，可以使用现成的在线工具如U-prevent（https://u-prevent.com/calculators）进行个体心血管风险评估，然后根据个体风险因素实施具体的缓解措施。
在APCCC 2024上，关于将患者转诊进行心脏评估的讨论提出了一个务实的建议，即向患者提供一张说明推荐检查的指导卡，类似于给接受心脏瓣膜置换术患者的卡片。为了简化资源，患者的普通医师可以进行基本的心血管检查，并在测试结果异常或心脏并发症风险升高时将患者转诊给心内科专科医师。
欧洲心脏病学会（ESC）心脏肿瘤学工作组与欧洲血液学协会、ESTRO和国际心脏肿瘤学会合作制定的指南包括对需要ADT治疗的前列腺癌患者的具体建议。这些建议包括对无心血管疾病的患者进行基线心血管风险评估（I类B级），对已有心血管疾病的患者考虑使用促性腺激素释放激素（GrRH）拮抗剂（IIa类B级），以及在患者接受ADT的每一年进行心血管风险评估（I类B级）。此外，对于已知有QTc延长风险的患者，推荐进行基线和系列心电图检查（I类B级）。
针对令人烦恼的潮热进行药物治疗方面，业内并没有达成一致的意见和标准。同时，有相当比例的小组成员在关于潮热药物治疗这个话题上选择不发表意见（弃权），然而这些小组成员所有人都曾开具过ADT（抗雄激素剥夺治疗，推测这与潮热治疗可能存在关联），按道理他们应该对潮热这种副作用有一定经验。这种在有相关经验的情况下却存在对治疗方法无共识以及部分人弃权的差异状况，说明在潮热药物治疗这一领域，目前仍然存在很多不确定因素，还没有形成成熟、统一的认知和处理方式。
在APCCC 2024之后的ASCO 2024上，研究人员报告了一项随机2期研究的结果，与安慰剂相比奥昔布宁治疗显著改善了潮热评分和发作频率。其他各种方法的试验，包括非唑奈坦，正在计划或进行中。
当被问及特殊情况下的ARPI选择时，小组成员没有达成共识，但大多数人投票支持达罗帕胺。对于这些问题，小组成员被要求假设所有选项都可用且无限制。达罗帕胺在虚弱患者中的持续试验（如PEACE-6）将会产生与该主题相关的重要证据。在这些试验数据能够获取之前，临床医生在处理相关情况时，应该参考指南以及具体的建议，如国际老年肿瘤学会给出的建议。
值得注意的是，不同ARPIs的批准和报销可能因地区而异。对于特定患者群体，目前没有高质量的证据能证明达罗帕胺+ADT的双重治疗方案，或者达罗帕胺+ADT+多西他赛的三重治疗方案，相比单独使用ADT能让治疗结果得到改善。此外，目前还没有针对达罗帕胺治疗M1 CRPC患者的3期临床试验数据。
APCCC小组成员针对ARPI单药治疗患者管理进行了投票，结果显示小组成员在临床试验环境之外，针对这种治疗方式下患者管理的实际经验是比较少的。相关文献指出，在这种治疗过程中，男性出现乳房发育和乳房疼痛的情况较为常见，而且这些情况有可能通过采取一些预防措施来避免发生。
本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院
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