输尿管镜术后出血案例及分析

患者，男，46岁

主诉：体检发现左侧肾积水1周余

既往史：

多次双侧输尿管结石碎石病史；

高血压病史，平时服用苯磺酸氨氯地平+美托洛尔降压

查体：双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛

实验室检查：

- 肌酐：141umol/L

- 血常规：Hb 120g/L

- 尿常规：WBC 5/ul

影像学检查：

- CT：左侧输尿管上段结石7mm，双肾实质萎缩

诊断：左侧输尿管结石伴积水

实验室检查：

血肌酐:

177umol/L

血常规：

Hb 121g/L

WBC 13.87*10^9/L

D1-3

予以保守治疗，卧床，止血，观察

D4

术后血尿仍不改善，出现导尿管堵塞，更换三腔导尿管，持续膀胱冲洗

出现体温升高 Tmax 38℃

D5

复查CT：左侧尿路DJ管留置中，左肾体积明显增大，左肾盂高密度，考虑积血

Tmax 38.8℃，伴反复呕吐

实验室检查：

WBC：8.09*10^9/L

Hb：99g/L

肌酐：242umol/L

怎么办

1）是否仍有活动性出血，如何止血；

2）肾盂内血块转归如何？感染脓肾？继续扩大，肾破裂？

1）更换DJ管，通畅引流

2）DSA栓塞止血？

3）输尿管镜血块清除？

4）肾穿刺造瘘

5）肾切除？

左肾超声引导下穿刺造瘘，留置F8造瘘管

D10  

体温逐渐下降，Tmax 37.5℃，尿色暗红，停绝对卧床

实验室检查：

肌酐：191umol/L

血常规：Hb 98g/L

WBC：8.82*10^9/L

D14

患者出院

后续

D30 复查CT肾盂内血块排净

肌酐恢复至135umol/L（同术前水平）

D60 输尿管软镜将肾结石取出

男，26岁

主诉：右侧输尿管软镜碎石术后3周，肉眼血尿4天

现病史：患者右侧腰痛3月，CT（08-25）提示右侧输尿管肾盂连接处结石伴积水，16mm，2024-09-10全麻行右侧经尿道输尿管/肾盂激光碎石，术后第2天出院；Hb 156g/L

9-10日术中

术中使用输尿管软镜+可弯负压吸引鞘吸净结石

然而事情才刚刚开始...

术后2周

- 09-28日左右患者主诉肉眼血尿伴腰腹痛，进行性加重，门诊复查KUB考虑结石基本排净，遂拟门诊局麻下拔除DJ管

- 术中发现膀胱内大量血块，遂急诊收入院9-29日行全麻下经尿道膀胱镜膀胱血清除术+膀胱镜输尿管支架取出术，术后冲洗液清。Hb 111g/L

- 09-30日夜间4点突发冲洗液变红，可抽出大量血块

- 09-30日肾增强CT：右侧输尿管术后改变，右侧肾盂高密度影，出血后改变

9-30日 肾增强CT

似乎没有任何发现

10-05日出血，予以急诊膀胱镜下血块冲洗，术中输尿管镜下将输尿管内血块冲洗干净，未见肾盂异常；

术后冲洗液清，停膀胱冲洗

10-07日早上9点，夜间19点两次突发冲洗液变红，Hb 91g/L

出血特点：突发、大量；膀胱填塞

10-09 DSA：未发现异常

怎么办

1）DSA未找到出血，增强CT未见异常，

如何考虑出血原因？黏膜，动脉，静脉？

凝血异常？

2）如果再次出血，如何处理？

↓

1）观察？

2）DSA？

3）肾切除？

接下来5天，一切平稳，患者准备出院，但是...

血压90/60mmHg，Hb 70g/L；嘴唇苍白，抽搐

紧急输血，升压

决定再行DSA检查