门诊体外冲击波碎石需要辨别的“坑”
在门诊出诊时，不知道大家会不会遇到过这样的患者，他是泌尿系结石没错，但明明刚刚体外冲击波碎石治疗过，不知道出于什么缘由，也许是疼痛的原因，也许是性格原因，也许是“疾中生智”，他偏说，第一次就诊，没治疗过，要求马上、立即碎石治疗。这样一旦给他碎石就会给患者带来风险。因为体外碎石后，有水肿期，再次碎石治疗时机过早，出现不可逆的损伤的几率非常大。
《2022版泌尿外科指南》是总次数不超过3次，肾结石两次ESWL间隔10-14天，输尿管结石若治疗需要可在48-72小时重复ESWL。
输尿管结石2-3天后再次做ESWL不是禁忌，但若存在以下情况，需避免短期内重复碎石：结石下方输尿管梗阻，尿路感染未控制，严重肾积水或肾功能减退。这样问题来了，如何判断体外冲击波结石治疗后天数，也就成了一个问题。
判断患者接受体外冲击波碎石术（ESWL）后的天数，主要依赖于影像学表现和临床表现的动态变化。以下是不同时间点的典型特征，帮助评估ESWL后的恢复阶段：
1. 急性期（0-48小时）[1-2]
结石变化：
- 结石可能部分碎裂，但仍可见较大核心（完全碎裂需时间）；结石由单一大颗粒变为多个小碎片（需与原发多发结石鉴别），影像上示边缘不规则，呈“爆米花”样或“星芒状”分布。
- 结石边缘变模糊，密度可能降低（CT值下降）。
组织反应：
- 输尿管壁增厚，周围渗出提示水肿（CT可见“边缘环形征”）。
- 肾周/包膜下血肿（少见，CT呈高密度影,急性期肾周/包膜下血肿均表现为高密度影，亚急性期后逐渐转为低密度）。
- 肾盂/输尿管轻度扩张（因碎石刺激导致暂时性梗阻加重）。
其他表现：
- 结石位置移动（碎片可能下移或分散）。
- 尿外渗（罕见，严重病例可见肾周积液）。
✅ 判断依据：
若复查CT显示“新鲜水肿、血肿或结石刚刚碎裂”，提示1-2天内的ESWL。
2. 亚急性期（3-14天）[3-4]
结石变化：
- 结石进一步碎裂， 石街形成（线性排列的碎片）。
- 部分小碎片（<3mm）可能已排出。
组织反应：
- 输尿管水肿减轻，但仍可见轻度增厚。
- 肾积水程度较前改善（若碎片未完全排出，可能仍有部分梗阻）。
并发症：
- 感染征象（如肾盂炎，可见脂肪密度增高）。
- 持续性梗阻（若大碎片未排出）。
✅ 判断依据：
若影像显示：结石部分排出、残留碎片伴轻度水肿，提示1-2周进行的ESWL。
3. 慢性期（>14天）[5-6]
结石变化：
- 大部分碎片已排出，仅残留少量微小结石（<2mm）。
- 若仍有较大结石（>5mm），提示 治疗不成功(建议输尿管镜手术)或新发结石。
组织反应：
- 输尿管壁恢复正常厚度，无水肿。
- 肾积水基本消退（除非残留梗阻）。
并发症：
- 结石复发（需与原结石鉴别）。
- 输尿管狭窄（长期梗阻后改变）。
✅ 判断依据：
若影像显示结石基本清除、无水肿，提示2周以上的ESWL。
0-48h：腰痛可能加重（因碎石刺激）+ 血尿（大部分有镜下血尿或肉眼血尿）。
3-7天：疼痛减轻，血尿减少，部分患者可观察到碎石排出。
>7天：若仍有剧烈疼痛，需考虑结石残留、输尿管狭窄水肿所致梗阻。
血尿：ESWL后24-48h内明显，1周后减轻。
感染指标（WBC、CRP、PCT）：若升高，提示可能并发尿路感染（UTI）。
肾功能：若持续梗阻，肌酐可能轻度升高。
最佳方式：对比碎石前 vs. 碎石后影像（如 KUB、CT）。
若结石大小、位置、形态无变化，可能未真正接受 ESWL，也可能做了ESWL结石没有打碎。
若结石碎裂、移位或消失，结合时间可推断术后天数。
可能原因：
- 未真正碎石（患者虚假陈述）。
- 结石过硬（例如胱氨酸结石较韧）或结石CT值大于1000Hu、患者肥胖，ESWL效果差。
- 技术失败（能量不足或定位不准）。
处理：
- 要求提供碎石治疗记录（如医院报告）。
- 行泌尿系CT检查，确认结石是否有微小碎裂。
可能原因：
- 碎片未排出（结石未打碎（原位），结石位置移动或停留在生理狭窄处；大的结石形成结石街）。
- 新发结石（非同一颗结石）。
处理：
- 对比术前影像，看结石是否同一颗。
- 检查肾功能+尿常规+泌尿系彩超+静脉肾盂造影，根据肾盂积水程度及肾盂造影显影情况判断是否长期梗阻，若为长期梗阻，因尽早解除梗阻，可行输尿管镜、软镜手术治疗或经皮肾造瘘置管引流。若静脉肾盂造影显影良好，可行体外冲击波碎石。
总结了几个关键点：
✔ 必须对比术前影像，否则难以准确判断。
✔ 急性期（0-48h）水肿+血肿是重要标志。
✔ >2周仍残留大结石→考虑治疗失败或新结石形成。
通过影像+临床+实验室检查综合评估，可较准确推断ESWL后天数，避免误判或被患者欺骗。
比如有凝血功能障碍或在口服抗凝药物不说的，ESWL可能导致肾周或尿路出血，若患者有凝血障碍（如血友病）或正在服用抗凝药（如华法林、阿司匹林），出血风险显著增加；严重者可出现肾包膜下血肿、肉眼血尿甚至休克。
有心血管疾病（如心律失常、心脏起搏器植入）不说的，ESWL的冲击波可能干扰心脏起搏器功能，导致心律失常甚至心脏骤停，高血压或主动脉瘤患者可能因疼痛刺激诱发心血管事件。
还有女性泌尿系结石患者粗心大意不记得月经周期的，妊娠是ESWL的禁忌证。
临床建议
1. 详细询问病史：包括出血倾向、心血管疾病、妊娠、感染、肾功能及用药史（如抗凝药）。
2. 完善术前检查：血常规、凝血功能、尿培养、心电图、影像学评估（如CT明确结石位置及远端梗阻）。
3. 知情同意书签署：把控ESWL的适应证、禁忌证，签署知情同意书，告知隐瞒病史的风险。
笔者总结的这些，可能还有很多不足的地方，希望大家在评论区一起分享大家工作中遇到的“坑”的故事，让大家共同对可能面对的风险做到预警，成功避坑，更长久地在泌尿碎石岗位上为人民服务。
参考文献（上下滑动阅读）
（1）张旭, 叶章群, 李虹, 等. 体外冲击波碎石治疗上尿路结石急性期并发症的防治[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(8): 527-529.
（2）孙颖浩, 王林辉, 许传亮, 等. 体外冲击波碎石术后急性肾损伤的临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31(6): 381-384.
（3）那彦群, 李宁忱, 张晓春, 等. 体外冲击波碎石术后亚急性期结石残留的影响因素分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2008, 29(4): 245-248.
（4）黄健, 林天歆, 江春, 等. 上尿路结石ESWL术后亚急性期肾功能变化的临床研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2012, 33(5): 356-359.
（5）李逊, 曾国华, 何朝辉, 等. 体外冲击波碎石术后慢性肾功能影响的长期随访研究[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(9): 601-604.
（6）王少刚, 刘继红, 叶章群, 等. 上尿路结石ESWL术后慢性并发症的临床分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(10): 678-681.
（7）孙颖浩, 王林辉, 许传亮, 等. 体外冲击波碎石术后出血性并发症的危险因素分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2013, 34(4): 276-279.
路爱文 2008年毕业于内蒙古医学院临床医学院临床医学专业； 2008年-至今 乌兰浩特市人民医院泌尿外科工作； 内蒙古医学会泌尿外科分会第七届青年委员会委员； 中国初级卫生保健基金会先天性尿道下裂修复专业委员会委员； 兴安盟医学会泌尿外科分会第二届委员； 泌尿外科医生学习联盟通讯编委； 内蒙古抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员。
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编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程